趙 婕，鄭建中

（山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，山西 太原 030001）

東盟（ASEAN）是東南亞國家聯(lián)盟的簡稱，目前共有10個成員國分別是：文萊、柬埔寨、印度尼西亞、老撾、馬來西亞、緬甸、菲律賓、新加坡、泰國、越南；總面積約446萬平方公里，人口約5.6億。該地區(qū)的衛(wèi)生服務貿(mào)易發(fā)展比較成熟，多數(shù)既是成員國又是發(fā)展中國家，故其經(jīng)驗對我國有一定借鑒意義，下面就對東盟衛(wèi)生服務貿(mào)易的情況介紹如下。

1 東盟衛(wèi)生服務貿(mào)易概況

1.1 按服務貿(mào)易總協(xié)定（GATS）規(guī)則衛(wèi)生服務貿(mào)易四種模式的基本情況

衛(wèi)生服務貿(mào)易是服務貿(mào)易的一種，根據(jù)GATS的規(guī)則可以按以下四種模式分類：跨境交付、跨境消費、商業(yè)存在和自然人流動。

1.1.1 跨境交付

在衛(wèi)生領域，跨境交付是指通過傳統(tǒng)或電子郵寄方式轉移，包括：試驗樣本、診斷建議、臨床診斷在內的衛(wèi)生服務的一種貿(mào)易模式，經(jīng)常通過遠程網(wǎng)絡來實現(xiàn)，如遠程數(shù)據(jù)傳輸、遠程咨詢、遠程醫(yī)療會診等。在東盟地區(qū)，比較典型的跨境交付屬于遠程數(shù)據(jù)傳輸，如菲律賓向美國出口醫(yī)學文書，均由該國受過良好英文教育的醫(yī)學院校畢業(yè)生在準備出國考試的過程中完成。這一行為不僅給了畢業(yè)生熟悉臨床的機會也為該國帶來了不菲的收益，據(jù)統(tǒng)計 2004年該國醫(yī)學文書的出口額就達到1000萬美元，隨著政府對這一領域優(yōu)惠措施的進一步落實，帶來的經(jīng)濟效益可能還會有更大的增長，目前單美國一個國家的需求就達到130億美元[1]。

1.1.2 跨境消費

跨境消費在衛(wèi)生領域是指消費者到提供衛(wèi)生醫(yī)療服務的國家接受診斷和治療服務，在這一模式下通常是發(fā)展中國家的病人到發(fā)達國家尋求治療和幫助，上世紀90年代以來這種情況有所改變，發(fā)達國家的病人開始向發(fā)展中國家流動，并有越來越多之勢。東盟的一些國家是典型的健康服務出口國，主要有馬來西亞、新加坡、泰國和菲律賓，這其中既有發(fā)達國家也有不發(fā)達國家。與其他國家相比，這些國家的競爭力主要體現(xiàn)在三個方面：第一，他們能以與發(fā)達國家相比非常優(yōu)惠的價格提供醫(yī)療服務；第二，這些國家的醫(yī)院在國際上已經(jīng)樹立了極高的聲譽，高品質服務聲蜚國際；第三，可以提供其他東盟國家尤其是貧窮國家所不能提供的專門服務。這些優(yōu)勢使這幾個國家成為東南亞地區(qū)醫(yī)療水平的標桿，也吸引了全世界各地的游客來此進行醫(yī)療旅行。

1.1.3 商業(yè)存在

商業(yè)存在在衛(wèi)生領域的定義是一國通過投資和參股的方式在別國建立醫(yī)院，診斷中心等設施，是服務供給者以法人或公司的形式到消費者所在國，以所建設施為基礎向當?shù)鼐用裉峁┬l(wèi)生服務。在印度尼西亞、老撾、馬來西亞、菲律賓、新加坡、泰國、越南這7個東盟國家中有6個對于外資介入醫(yī)療領域有限制，如印尼的外資醫(yī)院擁有的床位數(shù)約占全國總床位數(shù)的1%，菲律賓19家健康促進機構中只有兩家為外資所擁有；在泰國，外資投入到醫(yī)療事業(yè)中的份額只占所有私立份額的3%，老撾是唯一沒有做出限制的國家[2]。

1.1.4 自然人流動

人力資源流動在衛(wèi)生服務領域是指由醫(yī)療專業(yè)人員流動而形成的衛(wèi)生服務交流，分為長期和短期的兩種，這一模式所描述的也是提供者到消費者所在國，不同的是，是以自然人的方式去消費者處。

東盟地區(qū)有世界上最大的兩個衛(wèi)生人力資源出口國，菲律賓和印尼。這兩個國家向世界各地輸出護士和助產(chǎn)士。以菲律賓為例，該國在外工作的護士估計達到87000人次，其工作地點多在東盟以外的地區(qū)，包括伊朗、科威特、利比亞、沙特阿拉伯、阿聯(lián)酋、英國和美國，這些國家的醫(yī)院和醫(yī)療輔助機構甚至直接從菲律賓當?shù)氐膭趧邮袌稣心既藛T。印尼的醫(yī)務人員則主要是去伊斯蘭國家，尤其是中東的國家（沙特阿拉伯、阿聯(lián)酋），也有的是去馬來西亞和泰國[2]。但是，人力資源大量輸出造成了這些國家出現(xiàn)不同程度的人才短缺，因此，不得不依靠雇傭外國醫(yī)務人員來維持經(jīng)營，于是，這些國家一方面大量出口醫(yī)療人才，另一方面又不得不雇傭外國人來滿足國內市場的需求。

1.2 東盟促進衛(wèi)生服務貿(mào)易發(fā)展的政策措施

2003年，在巴里舉行的東盟經(jīng)濟部長級會議上將衛(wèi)生行業(yè)選為11個率先開放的領域之一。但接下來，東盟服務貿(mào)易框架協(xié)議并沒能使該地區(qū)衛(wèi)生服務貿(mào)易的自由化得到加深，各國在此框架下的協(xié)商沒有就衛(wèi)生領域的相關問題達成共識。2004年，新加坡政府就如何整合本地區(qū)的衛(wèi)生資源提出一張路線圖，包含了服務市場、商品市場、技術標準、知識產(chǎn)權等內容。這一路線圖于當年11月被東盟貿(mào)易部長級會議所采納。具體來說，東盟采取了以下相關措施來促進衛(wèi)生服務貿(mào)易的合作：

1.2.1 促進醫(yī)療旅游的政策措施

本文利用古特曼(1976)所給出的中尺度二維定常問題的數(shù)學模型,對非對稱地形給出了大氣運動解析解;并對不同地形高(深)度以及不同的Froude數(shù)對大氣運動的影響做了討論。主要結論有:

首先，東盟各國制定一個關于保險的框架協(xié)議，是為了在東盟范圍使一國居民可以在其他成員國國內使用醫(yī)療保險。是充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療保險滿足病人到國外就診需求的一個舉措[3]。其次，加強隱私管理，保證外國的醫(yī)院不泄露病人的相關信息。第三，簡化出入境的審批程序。雖然在東盟范圍內已經(jīng)有政策保證成員國居民的移動是不需要簽證的，但病人無疑希望這一點可以更為便捷。比如，有些病人可能因為治病要在國外停留超過最大許可的時間，這時如果審批程序簡便就會方便的多。第四，建立一致的醫(yī)院的評審標準，互相承認他國醫(yī)院的診療水平，可以使居民到國外就醫(yī)時更為放心，從而擴大醫(yī)療旅游的規(guī)模。

1.2.2 管理衛(wèi)生人力資源流動的政策措施

首先，東盟建立了一個可以監(jiān)測東盟各國衛(wèi)生人力資源變動情況的機制。這可以幫助政策制定者更好的了解往哪派出人員是可行的，而哪些人員流動會加劇人才短缺現(xiàn)象，并據(jù)此進行適當?shù)恼{整。其次，考慮使用一種不僅僅局限于衛(wèi)生服務人員的臨時簽證，這種簽證可以保證人員的外流是暫時性的，這就可以緩解人才輸出國人才流失太快的窘境[4]。

1.2.3 促進衛(wèi)生服務水平提高的政策措施

具體來說就是在東盟成員國間加強醫(yī)務人員交流。這些交流可以使醫(yī)療知識和技能得到更廣泛的傳播，從而提高整個地區(qū)的醫(yī)療水平，尤其是使新技術得以盡快普及。長遠來看，頻繁的交流也可以增強該地區(qū)醫(yī)務人員的流動性，使東盟地區(qū)醫(yī)療技術水平落后的國家受益。另外，少數(shù)東盟國家和該區(qū)域外的其他國家也有交流合作，這也對東盟整體技術的大幅提高大有裨益。

2 我國衛(wèi)生服務貿(mào)易的情況

我國是世界上開放衛(wèi)生服務市場較早的國家之一，1989年就出現(xiàn)了第一家中外合資醫(yī)療機構，1993年開始正式開放這一市場但幅度較小，在加入WTO時，我國承諾，在機構、人員、技術、大型儀器設備幾方面合乎規(guī)定的情況下，允許外資在中國開辦中外合資合作醫(yī)療機構，具有這種開放程度的國家在全世界也只有3～5個，相比其他國家，中國醫(yī)療市場開放的步伐較大[5]，而開放這一市場，發(fā)展衛(wèi)生服務貿(mào)易是為了大量吸引社會資源，發(fā)揮市場機制的作用，通過政府、社會、個人多渠道籌資的辦法，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

2.1 跨境交付

在我國，以遠程醫(yī)療為主的跨境交付主要在大城市和私立醫(yī)療機構中開展。但其中的一些方面如遠程病理和遠程精神病診斷在我國的應用仍然有限?！吨袊t(yī)療服務貿(mào)易與投資進展研究報告》[6]顯示：我國各省、自治區(qū)和直轄市建立了遠程醫(yī)療會診網(wǎng)絡，基本采取在省會城市大醫(yī)院與地市級醫(yī)院之間聯(lián)網(wǎng)，開展醫(yī)療教學和遠程會診等。2002年，在調查的190家國內醫(yī)療機構中，只有7家與境外機構建立了遠程會診網(wǎng)絡，會診3384人次[6]。 可以說，在國內開展遠程診治僅僅處在初步探索階段，目前關注的是仍設備和IT技術的使用，實際投入到使用中還不很成熟。

隨著世界各國間合作的日益密切，遠程醫(yī)療教育，新藥開發(fā)等市場開始凸顯其潛力，近幾年世界藥品市場專利紛紛到期，新藥研發(fā)難度越來越大，國際制藥產(chǎn)業(yè)形成兩大發(fā)展趨勢：生產(chǎn)外包(CMO)和研發(fā)外包(CRO)。2001年我國加入了WTO，醫(yī)藥政策經(jīng)歷了大力度的改革后，我國的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得到了更進一步的發(fā)展，和國際知名醫(yī)藥公司的合作也更加密切，鑒于我國在制藥業(yè)明顯的人工成本優(yōu)勢，從發(fā)展趨勢上看，我國研發(fā)外包和制劑定制生產(chǎn)比重將不斷上升。因此，可以預見在藥品開發(fā)這一領域的跨境支付貿(mào)易額將會得到較大提升，而我國制藥企業(yè)的研發(fā)能力也會發(fā)生質的飛躍。

2.2 跨境消費

除上述兩種情形外，駐華外籍人士的醫(yī)療需求也是跨境消費的實現(xiàn)形式。他們大多去合資合作醫(yī)療機構就診，那些醫(yī)療機構多與國際保險公司直接簽訂付費協(xié)議，不需要病人自己付費。2008年11月，由中國人保財險作為承保公司的中國公民出境醫(yī)療保險試點示范工程項目正式啟動實施，該項目可提供境外醫(yī)療費用補償、緊急醫(yī)療運送與運返等13項保險保障，除遺傳疾病、既往病癥、先天性疾病等不在保險范圍內，其他各種病癥都在保險責任中。是我國首個為公民提供境外醫(yī)療保險的險種，大大減輕了我國居民在國外就醫(yī)的負擔。

2.3 商業(yè)存在

1989 年，我國衛(wèi)生部、對外經(jīng)濟貿(mào)易部聯(lián)合發(fā)布了《關于開辦外賓華僑醫(yī)院、診所和外籍醫(yī)生來華執(zhí)業(yè)行醫(yī)的幾條規(guī)定》由此我國出現(xiàn)了第一家中外合資醫(yī)療機構；1992年，中華人民共和國衛(wèi)生部令第24號《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》是我國正式開放醫(yī)療市場的標志性文件，但到1995年，國家將醫(yī)療衛(wèi)生領域由鼓勵投資領域改為限制投資領域，我國醫(yī)療市場的投資陷入低谷期；2000年5月15日中華人民和國衛(wèi)生部、對外貿(mào)易經(jīng)濟合作部聯(lián)合發(fā)布了《中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法》這才又掀起了外資醫(yī)院來我國投資的熱潮，借入世的東風，到2004年為止合資合作醫(yī)療機構比較活躍，雖然并沒有再次將這一領域改為鼓勵投資的領域，但是國家的一系列相關政策的出臺給了投資者極大的信心，2008年將港澳臺醫(yī)療機構的市場準入門檻金額由兩千萬降至一千萬，此舉是考慮了到內地投資的醫(yī)療機構的特點而做出的改變，為更多小型合資合作醫(yī)療機構的開設提供了可能。自2009年3月1日起施行的《臺灣地區(qū)醫(yī)師在大陸短期行醫(yī)管理規(guī)定》、《香港、澳門特別行政區(qū)醫(yī)師在內地短期行醫(yī)管理規(guī)定》,簡化了到境外醫(yī)師來華工作的手續(xù)，延長了服務許可時間，為合資合作醫(yī)療機構的運營提供了有力支持，也加強了衛(wèi)生人力資源的流動。2009年3月17日，中共中央 國務院公布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中鼓勵社會民間資本進入醫(yī)療衛(wèi)生領域，使更多醫(yī)療機構放棄觀望再次活躍起來，再加上2010年5月國務院公布了具體的 36條鼓勵民間資本投資的措施，醫(yī)療行業(yè)赫然在列，可以預計合資合作醫(yī)療機構將會再次成為焦點。

目前我國有中外合資、合作的醫(yī)療機構約200多家，其服務內容多集中在婦、嬰、口腔以及眼科等一些?？品枕椖可?。截至2006年年底，中國醫(yī)療服務領域共利用外商及港、臺地區(qū)直接投資項目數(shù)為228個，累計合同資金額為9.72億美元，實際利用外資及港、臺資金額5.48億美元。資金主要來源于美國、新加坡、古巴和加拿大等國以及香港、臺灣等地區(qū)[7]。

2.4 自然人流動

長期以來，我國向非洲國家和中東地區(qū)派出醫(yī)療隊進行援助，并由國家組織和協(xié)調，但這些不屬于衛(wèi)生服務貿(mào)易與投資范疇，故不列入統(tǒng)計范疇。另據(jù)不完全統(tǒng)計，中國從1995年～2004年，外派護士總數(shù)約為1萬余人。同期，菲律賓每年外派護士就達1萬名。但是，從 2005年起中國輸出到澳大利亞的注冊護士有了較大幅度的增加。2005年～2006年度，澳大利亞對中國發(fā)放的入境簽證共2080人，其中注冊護士170人，是歷年來中國派往澳大利亞護理人員最多的年份[1]。我國護士的主要輸出地域集中在中東的沙特、阿聯(lián)酋、科威特以及東南亞的新加坡等少數(shù)幾個國家和地區(qū)，到發(fā)達國家從事護理服務的人數(shù)十分有限。

3 東盟的衛(wèi)生服務貿(mào)易經(jīng)驗對我國衛(wèi)生服務貿(mào)易發(fā)展的啟示

3.1 轉變政府職能，發(fā)揮政府支持作用

從世界醫(yī)療服務業(yè)發(fā)展狀況來看，放松行政管制、引導公平競爭是一種國際趨勢。尤其是在WTO框架下，經(jīng)濟全球化、自由化進程日益加快，有些國家甚至在公立服務、社會公共產(chǎn)品提供方面，也逐步嘗試通過市場配置資源，以克服政府管制帶來的低效率狀況。因此，在衛(wèi)生服務市場開放的過程中，政府首先要從“辦機構”向“管服務”轉化，從“全能型”政府向“效能型”政府轉化。

另一方面，要進一步擴大公立醫(yī)療機構的運營自主權，建立健全內部激勵機制與約束機制，探索建立所有權和經(jīng)營權分離的公司化治理方式，更多的依靠市場機制來進行醫(yī)院的強強聯(lián)合或優(yōu)勢互補，真正提高醫(yī)療服務提供的效率；最后，要發(fā)揮政府支持作用，對于公共衛(wèi)生、預防保健服務等社會公共必需消費品，增加投入滿足全體社會成員的公共需求，體現(xiàn)社會公平。同時，集中有限的財力、物力主要用于扶貧濟困，緩解弱勢群體在醫(yī)療消費方面的后顧之憂。

3.2 加快中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，發(fā)揮傳統(tǒng)優(yōu)勢

進一步發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，將其拓展為我國的優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)。一方面，應當繼續(xù)抓住入世提供的良好機遇，積極尋找對策，轉變觀念，主動適應國內、國外市場的需要，變中藥資源優(yōu)勢為中藥產(chǎn)業(yè)、產(chǎn)品優(yōu)勢，提高國產(chǎn)中藥在國內、國際市場的競爭力，同時，發(fā)展中醫(yī)醫(yī)療和預防保健服務，積極參與相關國際組織開展的傳統(tǒng)醫(yī)藥活動，進一步開展與外國政府間的中醫(yī)藥交流合作，扶持有條件的中醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構、科研院所和高等院校開展對外交流合作。完善相關政策，積極拓展中醫(yī)藥服務貿(mào)易。在我國對外援助、政府合作項目中增加中醫(yī)藥項目。加強中醫(yī)藥知識和文化對外宣傳，促進國際傳播。

3.3 重視人才，加大培養(yǎng)力度

衛(wèi)生行業(yè)是一個比較特殊的行業(yè)，高水平的衛(wèi)生服務更具有“整合技術”的性質，由于高等專業(yè)人才的稀缺性，在一定程度上構成了衛(wèi)生服務貿(mào)易的比較優(yōu)勢。但是，人力資本具有很強的流動性，這也就造成了衛(wèi)生服務貿(mào)易優(yōu)勢的短期性。因此，如何培養(yǎng)高等人才、留住高等專業(yè)人才對我國衛(wèi)生服務貿(mào)易的發(fā)展是至關重要的。

為適應入世后激烈的國際競爭，我們需要培養(yǎng)既懂醫(yī)療又精通國內外市場、既懂國際貿(mào)易規(guī)則又能熟練運用醫(yī)藥貿(mào)易談判技巧以及不斷開拓的復合型醫(yī)藥貿(mào)易人才。這樣才能使我們在這一領域的國際競爭中處于優(yōu)勢地位。另外，還可以改革我國的醫(yī)療、護理專業(yè)的課程教學，參考發(fā)達國家的醫(yī)療教育模式，強化專業(yè)知識結構和實際操作能力；積極開展與國外醫(yī)學院或醫(yī)護學校的經(jīng)驗交流，培養(yǎng)切實符合國際市場要求的醫(yī)務人員。使我國的醫(yī)療服務人才能夠迅速進入國際醫(yī)療服務市場，增加我國醫(yī)療服務的競爭力，促進我國醫(yī)療服務的出口。

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[4]Jutamas Arunanondchai.Trade in Hea1th Service: the case of Thai1and[J/OL].[2010-08-20].Human Resource of Hea1th,2004.Pub1ished on1ine 2004 June 29. doi: 10.1186/1478-4491-2-10.

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