蘇文彬，王 宇，張振方，徐 勇

（1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004；2.蘇州大學(xué)放射醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

生命權(quán)和健康權(quán)是人的基本權(quán)利。建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度不斷提高人民群眾健康素質(zhì)，不僅是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)全面協(xié)調(diào)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)公平正義的重要舉措，也是政府為居民提供公共物品的職責(zé)所在。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是指一個(gè)國家或地區(qū)為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用衛(wèi)生保健費(fèi)用所采取的一系列綜合性措施。它是通過提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的形式來實(shí)現(xiàn)的?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的概念是由世界銀行在《1993年世界發(fā)展報(bào)告》中首先提出來的，它是指包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)包及基本醫(yī)療服務(wù)包在內(nèi)的一攬子基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。2008年在全國衛(wèi)生會(huì)議上，衛(wèi)生部長陳竺給出了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵包括兩大部分：一是公共衛(wèi)生服務(wù)范圍。包括疾病預(yù)防控制、計(jì)劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生應(yīng)急、急救、采血服務(wù)以及食品安全、職業(yè)病防治和安全飲水等12個(gè)領(lǐng)域 ；二是基本醫(yī)療。即采用基本藥物，使用適宜技術(shù)，按照規(guī)范診療程序提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。

1 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一種公共物品

1.1 公共物品理論的一般概述

“公共物品”一詞最早是在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域普遍運(yùn)用，包括公共物品與服務(wù)兩個(gè)方面。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆爾森給出了公共物品的經(jīng)典定義：每個(gè)人對(duì)這種產(chǎn)品的消費(fèi)都不會(huì)導(dǎo)致他人對(duì)該產(chǎn)品消費(fèi)減少的產(chǎn)品。薩繆爾森為公共物品舉出的例子有：社區(qū)的和平和安全、國防、法律、空氣污染控制、防火、路燈、天氣預(yù)報(bào)及大眾電視等。這些產(chǎn)品，尤其是國防，任何一個(gè)消費(fèi)者的利益只與公共物品的可得性相聯(lián)系，而和其他人所獲得的利益不相關(guān)。

公共物品一般是由政府部門提供的，并由社會(huì)成員共同享用的物品和服務(wù)，并且不能依靠市場力量實(shí)現(xiàn)有效配置。公共物品（Pub1ic Goods）作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)概念是與私人物品（Private Goods）相對(duì)應(yīng)的。與私人物品在消費(fèi)上具有的排他性與競爭性比較，公共物品一般應(yīng)具備非競爭性和非排他性。非競爭性是指在任意給定的公共物品產(chǎn)出水平下，向一個(gè)額外的消費(fèi)者提供該商品不會(huì)引起物品成本的增加，即消費(fèi)者人數(shù)的增加所引起的物品的邊際成本等于零。非排他性是指如果一種物品被提供后，沒有一個(gè)人可以被排除在消費(fèi)該物品的過程之外，或?yàn)榕懦橙讼M(fèi)該物品而需付出的代價(jià)為無窮大[1]。

1.2 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的產(chǎn)品屬性

首先，制度（system）是一種公共物品。當(dāng)一個(gè)國家制定了某種制度并將其付諸實(shí)施后，那么，其全體國民都必須按照制度行事，受其約束，并享受該制度帶來的福利。其中一部分人的享有并不影響其他人享受和使用，并且該制度在正常情況下也不會(huì)因?yàn)槎嘁粋€(gè)人享有而增加成本。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是一種公共物品。首先它具有非排他性特點(diǎn)?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度作為一項(xiàng)重要的國家政策，其受眾為全體國民，沒有人會(huì)被排除在外，且一部分人的參加不會(huì)影響另外一部分人的參與。其次，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為一種制度性的資源，它不同于一般的公共資源，公共資源會(huì)因?yàn)槭褂玫娜藬?shù)過多而影響每個(gè)人的可得量。但是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度卻不同，在同一地區(qū)、同一籌資水平下，每個(gè)人看病獲得的報(bào)銷和補(bǔ)償比例是一樣的。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為一種公共物品又與其他的公共物品（如廣播或電視信號(hào)等）有一定的區(qū)別。這主要表現(xiàn)在：首先，一般公共物品都是有形的，一般表現(xiàn)為具體的實(shí)物，如城市公共設(shè)施等；而作為公共物品的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度則是無形的，它只能通過政府設(shè)置的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來實(shí)行。其次，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度通過衛(wèi)生服務(wù)市場來運(yùn)轉(zhuǎn)，而衛(wèi)生服務(wù)市場不僅僅是一個(gè)市場，而是衛(wèi)生籌資市場、衛(wèi)生服務(wù)市場和衛(wèi)生服務(wù)要素市場三個(gè)的組合[2]。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的實(shí)施是一種全社會(huì)的共同需要，反映全體社會(huì)成員的共同利益，因而它是一種公共需求。這種公共需求是私人所不能滿足或者不愿提供的。所以政府就必須承擔(dān)，即提供這一公共物品——基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。其次，這種公共需要不以人們的地位和收入為限，各社會(huì)成員在享受這種為滿足公共需要而提供的公共物品時(shí)是完全平等的，同時(shí)也是機(jī)會(huì)均等的，這也是要將基本醫(yī)療服務(wù)作為公共物品提供給每個(gè)人，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的原因之一[3]。

2 政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的主導(dǎo)作用

2.1 必要性

基本醫(yī)療服務(wù)需求是每一位社會(huì)成員的基本需求。建立完善的社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)制度和基本醫(yī)療服務(wù)體系是社會(huì)基本的福利制度和政府基本的公共職能。從政府責(zé)任出發(fā)，基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是免費(fèi)的，由政府財(cái)政提供。政府通過舉辦公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等形式，向社會(huì)成員提供免費(fèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)[3]。由于公共物品的特殊性質(zhì)，不能依靠市場機(jī)制在該領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行調(diào)節(jié)。當(dāng)市場出了問題時(shí)，政府仍必須承擔(dān)由此而帶來的后果，因?yàn)樯鐣?huì)成員無法找到或干預(yù)“看不見的手”。也就是說政府必須正視這樣的狀態(tài)：有限的政府，無限的責(zé)任。因此，只能由國家來提供這部分產(chǎn)品。就連近年來一直推崇經(jīng)濟(jì)自由化市場化的世界銀行也強(qiáng)調(diào)指出，健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)是一個(gè)不能聽?wèi){市場調(diào)節(jié)的領(lǐng)域?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度是一種公共物品，同時(shí)又具有很強(qiáng)的外部性，這要求政府也必須參與并進(jìn)行主導(dǎo)。

2.2 現(xiàn)實(shí)性

我國是發(fā)展中的人口大國，這就決定了我國政府在基本衛(wèi)生領(lǐng)域必須正確的發(fā)揮其核心職能。政府作用也應(yīng)逐步從微觀層面提升到宏觀角度，轉(zhuǎn)變?cè)谛l(wèi)生領(lǐng)域的全面干預(yù)措施。首先，政府應(yīng)當(dāng)從通過制訂醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中長期規(guī)劃和區(qū)域規(guī)劃入手,引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用, 提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，以解決目前衛(wèi)生服務(wù)保障工作中的主要矛盾。其次，以政府財(cái)政投入為主導(dǎo),以農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為載體,以適宜技術(shù)和基本藥物為手段,免費(fèi)為群眾提供公共衛(wèi)生服務(wù),低收費(fèi)為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)。第三，應(yīng)加快建立和完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)法律體系,營造開放和公平競爭的醫(yī)療衛(wèi)生市場環(huán)境對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建立適宜的微觀監(jiān)管制度,進(jìn)行價(jià)格監(jiān)管或質(zhì)量監(jiān)管,維護(hù)行業(yè)秩序，促進(jìn)居民衛(wèi)生公平性[4]。

3 政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)主導(dǎo)作用形式

大體上看，政府提供基本醫(yī)療公共服務(wù)，實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)均等化可選擇的方式有三種：

一是規(guī)制方式。政府可通過制定相關(guān)制度規(guī)則來提供基本衛(wèi)生服務(wù)，如食品和藥品的安全是公眾普遍需要的公共衛(wèi)生服務(wù)，政府就可以通過規(guī)制市場的方式來實(shí)現(xiàn)，嚴(yán)格監(jiān)督廠商的合法、合格生產(chǎn)及銷售。

二是付費(fèi)方式。即政府直接購買基本衛(wèi)生服務(wù)提供給居民，或者給居民付費(fèi)，讓其自主購買所需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。如基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助提供。既可以補(bǔ)助醫(yī)院，也可以補(bǔ)助居民。

三是政府自己生產(chǎn)。即通過所有制的方式來提供基本衛(wèi)生服務(wù)，如設(shè)立公立醫(yī)院來提供基本衛(wèi)生服務(wù)。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的制定和實(shí)施是實(shí)現(xiàn)2020年“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，努力促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)”的前提和保障，將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共物品提供，凸顯了政府作為公共資源配置主體的責(zé)任，為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化奠定基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)了人人享有醫(yī)療保健，使基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的供給更加注重公平性，必然得到社會(huì)的認(rèn)同，為制度的長遠(yuǎn)發(fā)展奠定了合法性的基石。

[1]徐春秀,顧建平.微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京:中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社,2007:266-268.

[2]付 強(qiáng),孫 平.新醫(yī)改政策背景下基本醫(yī)療服務(wù)及其補(bǔ)償界定[J].中華醫(yī)院管理,2009,25(7):445-447.

[3]唐雪艷.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度供給研究[D].蘇州大學(xué),2009.

[4]吳 筱.中國衛(wèi)生政策研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2008,1(3):28-31.