潘利文 ，于德華，徐佳妮 ，饒斐文 ，金貴元

（1.上海市青浦區(qū)衛(wèi)生局，上海 201700；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)院管理處，上海 200092；3.同濟(jì)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，上海 200092）

構(gòu)建新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，滿足全體民眾基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)。當(dāng)前，全國(guó)城市和農(nóng)村一些地區(qū)基本建立了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）為中心的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐過(guò)程中，為滿足城市和農(nóng)村居民多樣化的衛(wèi)生服務(wù)需求，探索了形式多樣的服務(wù)方式，如:全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)、家庭責(zé)任醫(yī)生服務(wù)、片區(qū)服務(wù)、契約服務(wù)、上門服務(wù)、電話服務(wù)及坐堂服務(wù)等[1],其核心基本上是以全科醫(yī)生為中心,公共衛(wèi)生醫(yī)生和護(hù)士參與組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì),為城市和農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2004年，上海市寶山區(qū)衛(wèi)生局提出了“讓醫(yī)生走進(jìn)家庭，讓家庭擁有醫(yī)生”的口號(hào)，首次將社區(qū)服務(wù)中心中服務(wù)于居委會(huì)居民的全科醫(yī)生稱為戶籍醫(yī)生。2009年,上海市青浦區(qū)引入并實(shí)施“戶籍醫(yī)生制”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，組織了區(qū)內(nèi)10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在22個(gè)所轄村開展了戶籍醫(yī)生制的試點(diǎn)工作。本文對(duì)戶籍醫(yī)生制模式實(shí)施過(guò)程中質(zhì)量控制與績(jī)效評(píng)估進(jìn)行探討。

1 上海市青浦區(qū)農(nóng)村戶籍醫(yī)生制模式的實(shí)施內(nèi)容

近年來(lái)，農(nóng)村縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展取得顯著成績(jī)， 對(duì)保障農(nóng)村居民健康，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步發(fā)揮了重要作用；但也應(yīng)該看到與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相比，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有著較大的差距：農(nóng)村基層衛(wèi)生人力資源匱乏、 人員素質(zhì)偏低、 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)利用不足， 尤其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)利用水平還需進(jìn)一步加強(qiáng)[2]。因此，農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方式需要密切結(jié)合農(nóng)民的實(shí)際狀況和心理特點(diǎn)，真正符合農(nóng)民的醫(yī)療保障需求。

為充分發(fā)揮戶籍制醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的核心作用，上海市青浦區(qū)衛(wèi)生局在2009年初引入戶籍醫(yī)生制模式，其主要內(nèi)涵是：在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中，在政府直接組織和領(lǐng)導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等組成的社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)為中心，以戶籍醫(yī)生為核心，以村委干部或居委干部、健康管理志愿者組成的居民健康俱樂(lè)部為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，以慢性病人自我健康管理小組為抓手，以信息載體為溝通渠道，成立綜合衛(wèi)生健康服務(wù)組織，充分發(fā)揮政府、衛(wèi)生部門、農(nóng)民各自的作用，為農(nóng)民提供基本醫(yī)療及基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

戶籍醫(yī)生制的人員配置是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作指導(dǎo)下實(shí)行“1+1=1”的模式：即一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生 + 一個(gè)村衛(wèi)生室的醫(yī)生= 一個(gè)戶籍制醫(yī)生，并以此模式確定了服務(wù)形式及服務(wù)內(nèi)容。戶籍醫(yī)生制的服務(wù)形式可以概括為“十個(gè)一”：一個(gè)戶籍醫(yī)生、一片責(zé)任區(qū)、一張工作臺(tái)、一個(gè)服務(wù)信箱、一臺(tái)電腦、一張服務(wù)聯(lián)系卡、一輛自行車、一個(gè)社區(qū)健康檔案及社區(qū)診斷、一個(gè)健康俱樂(lè)部、一個(gè)居委（村）健康報(bào)病網(wǎng)絡(luò)。

2 戶籍醫(yī)生制模式的質(zhì)量管理

2.1 建立各級(jí)質(zhì)量管理組織，明確工作職責(zé)

青浦區(qū)衛(wèi)生局職能部門建立質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，對(duì)全區(qū)的戶籍醫(yī)生制模式的總體運(yùn)行情況和日常管理進(jìn)行考核、監(jiān)督，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立質(zhì)量控制科(團(tuán)隊(duì))，由分管質(zhì)量的副院長(zhǎng)主持全面工作，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)保、公共衛(wèi)生的質(zhì)量控制工作，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)則由主任組織，對(duì)戶籍醫(yī)生日常工作考核。

2.2 制定質(zhì)量管理方案

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾病控制中心等部門的考核要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況制定《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制與考核辦法》，每月由質(zhì)量控制科組織考核，考核內(nèi)容包括：醫(yī)療管理、醫(yī)保管理、護(hù)理管理、公共衛(wèi)生管理四個(gè)方面，質(zhì)量考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。

2.3 質(zhì)量管理方式

戶籍醫(yī)生制的工作采取二級(jí)質(zhì)量管理方式，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的質(zhì)量控制科與全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行條塊結(jié)合，共同完成質(zhì)量管理工作，質(zhì)量控制科實(shí)行條線質(zhì)量控制與考核，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息管理系統(tǒng)，采用查看資料、抽查、上門隨訪等方式進(jìn)行，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)主任著重加強(qiáng)本團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量控制管理，通過(guò)電話隨訪與上門走訪等形式對(duì)戶籍醫(yī)生的工作日志進(jìn)行核實(shí)，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作落到實(shí)處。

2.4 加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化全員質(zhì)量意識(shí)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)常開展質(zhì)量意識(shí)教育與質(zhì)量管理培訓(xùn)，使提高質(zhì)量成為各級(jí)管理干部與全體醫(yī)務(wù)人員的自覺行動(dòng)。

3 戶籍醫(yī)生制模式的績(jī)效評(píng)估

3.1 制定對(duì)戶籍醫(yī)生制模式的各級(jí)績(jī)效評(píng)估與考核方案

區(qū)級(jí)層面制定戶籍醫(yī)生制模式的效果評(píng)估體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定二級(jí)質(zhì)量控制體系和相應(yīng)的績(jī)效考核體系，從不同角度對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)戶籍醫(yī)生制模式工作的現(xiàn)狀、發(fā)展及效果進(jìn)行評(píng)估，客觀評(píng)定工作的水平和進(jìn)展，不斷提高戶籍醫(yī)生制模式實(shí)施的效率、效益和效果。

3.2 確立績(jī)效評(píng)估的指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的工作行為

戶籍醫(yī)生制的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)有以下4類：（1）醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全；放射科、檢驗(yàn)科、功能科、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科等相關(guān)科室的質(zhì)量狀況。(2)醫(yī)保指標(biāo)：醫(yī)保指標(biāo)運(yùn)行情況,注重四個(gè)合理：合理用藥、合理檢查、合理住院、合理收費(fèi)。(3)公共衛(wèi)生指標(biāo)：傳染病防治、結(jié)核病防治、性病、艾滋病防治、心腦血管病防治、腫瘤防治、高血壓管理、糖尿病管理、生命統(tǒng)計(jì)、眼病防治、學(xué)校衛(wèi)生、健康教育、精神病防治、關(guān)愛服務(wù)、社區(qū)報(bào)病、資料管理、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、參加培訓(xùn)、健康檔案管理以及其他指令性任務(wù)等。(4)服務(wù)指標(biāo)：①服務(wù)數(shù)量：根據(jù)團(tuán)隊(duì)下農(nóng)村及戶籍醫(yī)生上門訪視人數(shù)、農(nóng)民養(yǎng)老。保健指導(dǎo)人數(shù)、慢病監(jiān)管保健指導(dǎo)人數(shù)、出診人數(shù)、簽訂保健合同數(shù)、慢性病健康教育人次數(shù)等不同，進(jìn)行考核。②服務(wù)對(duì)象滿意率：考核辦通過(guò)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上門服務(wù)訪視回單，每季度通過(guò)電話或上門隨訪方式,進(jìn)行考核、考評(píng)。

3.3 社會(huì)成效的評(píng)價(jià)

區(qū)、鎮(zhèn)衛(wèi)生局每季度抽取10個(gè)家庭，進(jìn)行戶籍醫(yī)生制工作的社會(huì)成效評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容有：農(nóng)民對(duì)戶籍醫(yī)生的知曉度、對(duì)慢性病知識(shí)的了解度、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有效利用狀況及總體滿意度等。每半年召開鎮(zhèn)、村干部和群眾座談會(huì)，廣泛征求戶籍醫(yī)生工作實(shí)施中的意見，召開社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和戶籍醫(yī)生座談會(huì)，聽取建議，反饋績(jī)效考評(píng)結(jié)果。

4 結(jié)論

作為在我國(guó)剛剛興起的戶籍醫(yī)生制模式，因其更注重轄區(qū)居民“點(diǎn)”上的服務(wù)，更有利于實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)的等待病人上門，向主動(dòng)走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭轉(zhuǎn)變的優(yōu)勢(shì)，而正在受到人們的關(guān)注[3]。通過(guò)一年的初步實(shí)踐，證明：戶籍醫(yī)生制模式能把服務(wù)資源最大限度延伸到每個(gè)村落，有效改變農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏及農(nóng)民健康管理、疾病管理知識(shí)缺失的狀況。同時(shí)，促進(jìn)公共衛(wèi)生資源利用，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)性、公平性、可及性和連續(xù)性。

上海市青浦區(qū)在建立和實(shí)施戶籍醫(yī)生模式的工作中，把質(zhì)量管理和績(jī)效評(píng)估與戶籍醫(yī)生制的工作相結(jié)合，除了常規(guī)的全科團(tuán)隊(duì)績(jī)效評(píng)估內(nèi)容外，還體現(xiàn)出相應(yīng)的戶籍醫(yī)生模式的管理特點(diǎn)：（1）質(zhì)量管理與績(jī)效評(píng)估，正確引導(dǎo)戶籍醫(yī)生注重醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，注重四個(gè)合理，避免經(jīng)濟(jì)效益考核帶來(lái)的服務(wù)行為不到位的弊端。（2）突出服務(wù)數(shù)量考核中的“面對(duì)面”和上門服務(wù)，鼓勵(lì)戶籍醫(yī)生上門訪視、出診、建立家庭病床，團(tuán)隊(duì)下農(nóng)村。（3）在考評(píng)中注重社會(huì)效益，注重對(duì)戶籍醫(yī)生工作平臺(tái)的宣傳，有利于加大農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)資源的知曉度和利用度，減少本來(lái)就不充裕的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的閑置。

上海市青浦區(qū)戶籍醫(yī)生制模式實(shí)施一年來(lái)，城市及農(nóng)村居民的健康意識(shí)明顯增強(qiáng)，對(duì)健康知識(shí)的掌握明顯增加，對(duì)克服慢性病危險(xiǎn)因素、改善不良生活習(xí)慣及防治慢性病的效果明顯提高，對(duì)慢性病防治的信心明顯增強(qiáng)，本地區(qū)農(nóng)民對(duì)戶籍醫(yī)生制模式提供的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的滿意度明顯上升，這充分說(shuō)明，這種服務(wù)模式得到政府及社會(huì)的好評(píng)，具有良好的社會(huì)成效，值得在農(nóng)村地區(qū)推廣。

[1]伊德盧,王利紅,杜雪平,等.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理制度的探索[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(3):17-179.

[2]滕 英,程 謐,楊 嬌,等.我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)存在的主要問(wèn)題及對(duì)策探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,37(6):1048-1050.

[3]張建中.上海締造“戶籍醫(yī)生”解公衛(wèi)人才緊缺之困[J].上海社區(qū)醫(yī)師,2010,8:22.