郝晉萍，陳 渝，張江平

（云南省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定辦，云南 昆明 650118）

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定把醫(yī)療事故技術(shù)鑒定這一神圣而重要的工作交予醫(yī)學(xué)會(huì)，醫(yī)學(xué)會(huì)有責(zé)任嚴(yán)格遵守相關(guān)法規(guī)，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確，對(duì)醫(yī)療事故爭(zhēng)議進(jìn)行客觀科學(xué)的分析判定，確保公正鑒定，不辜負(fù)政府和人民群眾對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)的信任。醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是對(duì)醫(yī)療過(guò)程中是否有過(guò)失、是否導(dǎo)致患者人身?yè)p害后果進(jìn)行分析判定，進(jìn)而判定是否構(gòu)成醫(yī)療事故，所以鑒定討論中必須客觀分析判定，鑒定結(jié)論必須科學(xué)公正。自《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來(lái)，云南省醫(yī)學(xué)會(huì)組織了近 800例醫(yī)療事故爭(zhēng)議的鑒定工作，作者結(jié)合八年多的工作實(shí)踐，就如何客觀科學(xué)公正地做好鑒定工作進(jìn)行了研究。

1 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的要素

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條規(guī)定：醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。這是對(duì)醫(yī)療事故的界定，也就是說(shuō)醫(yī)療事故必須同時(shí)具備“過(guò)失、人身?yè)p害后果、因果關(guān)系”三要素?！斑^(guò)失”即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，也可以理解為違反了醫(yī)療原則；“人身?yè)p害”是指患者死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中過(guò)失造成患者人身?yè)p害，即“損害后果”與“過(guò)失”有因果關(guān)系，或損害后果與醫(yī)療過(guò)失行為和疾病參與度均有關(guān)，即“損害后果”與“過(guò)失”有一定的因果關(guān)系，均應(yīng)該判定為醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員須承擔(dān)醫(yī)療事故的責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)失，但沒(méi)有給患者造成人身?yè)p害后果，不構(gòu)成“因果關(guān)系”，不能判定為醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任，但從醫(yī)療質(zhì)量管理角度來(lái)說(shuō)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。如果患者存在人身?yè)p害后果，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員無(wú)過(guò)失行為，即“醫(yī)療行為”與“損害后果”無(wú)因果關(guān)系，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)失，患者有人身?yè)p害后果，但“損害后果”不是“過(guò)失”所致，換言之“過(guò)失”與“損害后果”之間無(wú)因果關(guān)系，這兩種情況都不應(yīng)該判定為醫(yī)療事故。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于上述的后兩種不屬于醫(yī)療事故的情況，即存在“人身?yè)p害后果”但無(wú)“過(guò)失”，或者有“過(guò)失”、也有“人身?yè)p害后果”，可是“過(guò)失”與“損害后果”之間無(wú)因果關(guān)系的情況，醫(yī)學(xué)會(huì)在鑒定中必須分析說(shuō)明造成患者“人身?yè)p害后果”的原因，而不能只在鑒定書(shū)中簡(jiǎn)單地表達(dá)“……醫(yī)療機(jī)構(gòu)……無(wú)過(guò)失，……患者的……損害后果不是……醫(yī)療行為所致，兩者之間無(wú)因果關(guān)系”， 或者“……醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在……過(guò)失，但……患者的……損害后果不是……過(guò)失所致，兩者之間無(wú)因果關(guān)系”。也就是說(shuō)，凡是存在“人身?yè)p害后果”又不屬于醫(yī)療事故的案例，醫(yī)學(xué)會(huì)在鑒定書(shū)里一定要分析說(shuō)明造成患者人身?yè)p害后果的原因，才能以理服人，也才公正，這樣表述的鑒定結(jié)論才能給衛(wèi)生行政部門(mén)處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議和司法機(jī)構(gòu)判決醫(yī)療糾紛案件提供科學(xué)的依據(jù)，才能使醫(yī)學(xué)會(huì)做出的鑒定結(jié)論具有公信力。

2 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所存在的問(wèn)題應(yīng)予直示

臨床醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性和不確定性，醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、護(hù)理的綜合過(guò)程中，即使沒(méi)有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，通常情況下，也難免存在缺陷或不足，甚至因責(zé)任心不強(qiáng)、服務(wù)不到位或管理松散等問(wèn)題而存在主觀缺陷或不足，但如果專(zhuān)家鑒定組分析認(rèn)為這些缺陷或不足未達(dá)到違法違規(guī)“過(guò)失”的程度、不是造成患者“人身?yè)p害后果”的原因而未判定為醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任，但對(duì)醫(yī)療過(guò)程中存在的問(wèn)題還是應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。遇到這種情況，醫(yī)學(xué)會(huì)在鑒定中應(yīng)該對(duì)這些缺陷或不足給予實(shí)事求是的分析判定，鑒定書(shū)中表達(dá)“1、……醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為……提供服務(wù)過(guò)程中未違反……，但存在……不足，2、……患者的……損害后果是因……造成，與……不足無(wú)因果關(guān)系?！边@就是在分析判定中的“但書(shū)”。在鑒定書(shū)中實(shí)事求是地表述“但書(shū)”，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員及時(shí)認(rèn)識(shí)自身存在的問(wèn)題，進(jìn)而加強(qiáng)管理，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有利于衛(wèi)生行政部門(mén)處理醫(yī)療糾紛案件，有利于不服鑒定結(jié)論的當(dāng)事人通過(guò)司法訴訟的程序進(jìn)一步尋求解決，最終有利于社會(huì)安定和諧。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛中的責(zé)任問(wèn)題

鑒定為不屬于醫(yī)療事故的案例，中華醫(yī)學(xué)會(huì)的統(tǒng)一格式要求鑒定書(shū)中要分析寫(xiě)明“……醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)對(duì)……無(wú)責(zé)任”，筆者認(rèn)為不應(yīng)一概而論，對(duì)于醫(yī)療行為嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、確實(shí)無(wú)過(guò)失也無(wú)缺陷和不足的醫(yī)療糾紛案件，可以、也應(yīng)該這樣表述，但對(duì)于達(dá)不到過(guò)失、卻存在缺陷或不足的案件，這樣表述于法理、情理都有不妥，因?yàn)榛挤蕉鄶?shù)不了解醫(yī)學(xué)科學(xué)的高難度以及臨床醫(yī)學(xué)的不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性，不了解法規(guī)對(duì)醫(yī)療事故須同時(shí)具備“三要素”才能定性的概念，一旦發(fā)生了人身?yè)p害后果，往往因?yàn)閷?duì)醫(yī)療過(guò)程中的種種不滿而認(rèn)定是“醫(yī)療事故”進(jìn)而進(jìn)入鑒定程序。當(dāng)專(zhuān)家鑒定組分析認(rèn)為醫(yī)療行為未達(dá)到“過(guò)失”但有“不足”，可是這“不足”與“人身?yè)p害后果”無(wú)因果關(guān)系而判定為“不屬于醫(yī)療事故”時(shí)，患方通常都難于接受，在這種情形下，若醫(yī)學(xué)會(huì)在鑒定書(shū)中硬要寫(xiě)上“……醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)對(duì)……無(wú)責(zé)任”，筆者認(rèn)為沒(méi)有必要。首先，這樣表述很容易激化矛盾，很容易致使患方當(dāng)事人滋擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)學(xué)會(huì)的正常工作；其次，按照前文第一條的觀點(diǎn)，對(duì)于這樣的案例，醫(yī)學(xué)會(huì)已經(jīng)在鑒定書(shū)中說(shuō)明了“醫(yī)療行為”與“人身?yè)p害后果”之間無(wú)因果關(guān)系，衛(wèi)生行政部門(mén)和司法機(jī)構(gòu)已經(jīng)有了處理和判決的依據(jù)，此時(shí)寫(xiě)不寫(xiě)“責(zé)任”問(wèn)題，于醫(yī)療糾紛的處理和判決沒(méi)有特別的意義；另外，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任[1]，應(yīng)該是指不承擔(dān)醫(yī)療事故的賠償責(zé)任，對(duì)于醫(yī)療過(guò)程中存在的缺陷和不足及存在的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并吸取教訓(xùn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)改進(jìn)工作，提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療管理質(zhì)量。如果凡是“不屬于醫(yī)療事故”的病例，無(wú)論是否存在缺陷或不足，均在鑒定書(shū)中寫(xiě)上“……醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)對(duì)……無(wú)責(zé)任”，就可能在無(wú)意中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在的缺陷或不足撐起了“保護(hù)傘”。所以對(duì)于醫(yī)療行為雖無(wú)“過(guò)失”，但存在“缺陷或不足”的不屬于醫(yī)療事故的案例，醫(yī)學(xué)會(huì)在鑒定書(shū)中不應(yīng)該表述“……醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)對(duì)……無(wú)責(zé)任”。

4 醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論應(yīng)該表述清晰

在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中，有的專(zhuān)家存在過(guò)分依賴(lài)尸檢結(jié)論或相關(guān)病歷資料的傾向，在鑒定書(shū)中作出“因證據(jù)不足或因無(wú)尸檢材料，對(duì)于……醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與……損害后果是否有因果關(guān)系，難以作出客觀判斷”之類(lèi)的表述，這樣表述的鑒定結(jié)論缺乏公信力，這樣的鑒定沒(méi)有質(zhì)量。遇到這種情況，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定工作組織者有責(zé)任給予專(zhuān)家適度的引導(dǎo)和適時(shí)的提醒，向?qū)＜医忉專(zhuān)哼M(jìn)入醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專(zhuān)家?guī)斓膶?zhuān)家，均是經(jīng)審核符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十三條規(guī)定的有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，都掌握有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，專(zhuān)家鑒定組有權(quán)依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章以及診護(hù)護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用他們所掌握的醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療行為是否違規(guī)、是否造成患者人身?yè)p害后果進(jìn)行判定[2]。鑒定工作組織者要善于鼓勵(lì)和引導(dǎo)專(zhuān)家，在鑒定中積極進(jìn)行判定，勇于承擔(dān)起“醫(yī)學(xué)法官”的責(zé)任。對(duì)于缺乏尸檢結(jié)論或相關(guān)病歷資料的案例，有的確實(shí)難以做出結(jié)論，這樣的案例醫(yī)學(xué)會(huì)在審核材料時(shí)要盡量把關(guān)，不要使其進(jìn)入鑒定會(huì)程序，但有很多根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專(zhuān)業(yè)知識(shí)能夠判定的，如果均以“……無(wú)法作出客觀判斷”為鑒定結(jié)論，那么，這些案件就沒(méi)有了得出明確鑒定結(jié)論的機(jī)會(huì)，也就很難進(jìn)一步得到妥善處理。當(dāng)然，前提還是，醫(yī)學(xué)會(huì)在受理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的鑒定委托和調(diào)取材料過(guò)程中，一定要結(jié)合案例爭(zhēng)議要點(diǎn)，對(duì)相關(guān)方面所提供的鑒定材料反復(fù)認(rèn)真地進(jìn)行審核，特別要重點(diǎn)確認(rèn)與爭(zhēng)議要點(diǎn)相關(guān)的材料是否具備是否完整，對(duì)需要補(bǔ)充的資料必須設(shè)法調(diào)取，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)查取證，盡可能向?qū)＜诣b定組提供完備的鑒定材料。

5 臨床醫(yī)療工作是否過(guò)失不應(yīng)以學(xué)術(shù)討論觀點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)

有些專(zhuān)家在鑒定時(shí)習(xí)慣用自己的學(xué)術(shù)水平去衡量被鑒定對(duì)象的醫(yī)療行為是否存在缺陷，并以此作為判定是否屬于醫(yī)療事故的標(biāo)準(zhǔn)，這是不合適也不公正的，因?yàn)榧夹g(shù)鑒定不是學(xué)術(shù)研究，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范的最低要求，只要未違反禁止性規(guī)定，或是按醫(yī)學(xué)教科書(shū)所介紹或所允許的去做，就不構(gòu)成違法。學(xué)術(shù)研討則是用醫(yī)學(xué)科學(xué)的最高標(biāo)準(zhǔn)去對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行事后分析，找出其中的缺陷和不足，進(jìn)而研討、解決學(xué)術(shù)難題，促進(jìn)學(xué)術(shù)進(jìn)步。醫(yī)療行為就其性質(zhì)而言本身就是有缺陷的，醫(yī)生是人不是神，面對(duì)復(fù)雜多變或緊急的臨床情況，醫(yī)務(wù)人員在診治中的判斷決策和醫(yī)療操作很難達(dá)到盡善盡美，況且疾病發(fā)展有一個(gè)過(guò)程，醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也有一個(gè)過(guò)程，不同的患者還存在個(gè)體差異，所以醫(yī)療缺陷和不足不應(yīng)該作為認(rèn)定事故的依據(jù)。也正因?yàn)槿绱耍夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》才規(guī)定了必須同時(shí)具備“過(guò)失、人身?yè)p害后果和因果關(guān)系”這三要素才能確定為醫(yī)療事故。當(dāng)然對(duì)于未達(dá)到違法違規(guī)程度的醫(yī)療缺陷和不足，不能因?yàn)椴粚儆卺t(yī)療事故而回避不談，而應(yīng)該如前文所述實(shí)事求是地分析判定并明確提出，以利相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)工作和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[1]衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件匯編（第1版）[K].北京：中國(guó)法制出版社，2002：12.

[2]衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件匯編（第1版）[K].北京：中國(guó)法制出版社，2002：7.