吳傳儉，丁元林

（1.南京審計學院政治與行政學院，江蘇 南京 211815；2.廣東醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，廣東 湛江 524023）

醫(yī)療保險的制度設計要與國家的綜合國力和制度的內外環(huán)境要素相一致，鑒于我國各地區(qū)社會經(jīng)濟狀況差異較大，在社會醫(yī)療保險制度設計時，采取了屬地化管理和社會化管理的基本原則，各地區(qū)結合自身的實際情況形成了多種運行模式，在一定程度上推進了社會醫(yī)療保險的快速發(fā)展。然而，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌戰(zhàn)略的提出，以及社會醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)等系列措施的實施，使得社會醫(yī)療保險要承受來自于外部和內部的雙重壓力。社會醫(yī)療保險壓力的形成，既有客觀原因，也有體制機制和相關利益主體的主觀原因，因而要提高社會醫(yī)療保險承受力，需要從宏觀、中觀和微觀三個層面采取措施。

1 提高社會醫(yī)療保險承受力的宏觀措施

1.1 改善民生提高社會經(jīng)濟發(fā)展水平

醫(yī)療保險水平和保險制度的設計最終決定于社會經(jīng)濟的發(fā)展水平，要提高社會醫(yī)療保險的承受力，就首先要堅持發(fā)展是硬道理的本質要求，堅持把保障和改善民生作為加快轉變經(jīng)濟發(fā)展方式的根本出發(fā)點和落腳點，通過經(jīng)濟結構的戰(zhàn)略性調整促進經(jīng)濟較快平穩(wěn)發(fā)展，城鄉(xiāng)居民收入普遍增加，人民物質生活顯著改善，企業(yè)參與國際經(jīng)濟競爭優(yōu)勢明顯，從而能夠從國家、企業(yè)和參保人員等角度，獲得穩(wěn)定的經(jīng)濟支持，進而不斷提高社會醫(yī)療保險的承受力，增強社會醫(yī)療保險的風險抵御能力，促進社會醫(yī)療保險可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

1.2 大力促進四位一體的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

在大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，要努力做好基本藥品體制和公共衛(wèi)生體制改革，提高社會醫(yī)療保險基金支出的合理性。例如強化醫(yī)藥流通與處方管理，在基本藥品目錄下實現(xiàn)藥品合理流通與利用，而不是過度的抑制用藥需求；深化和完善社區(qū)衛(wèi)生服務體制機制建設，可以控制醫(yī)藥費用增長過快、減少因盲目就醫(yī)對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用，合理分流人群，將應該由政府承擔的部分項目從自費和醫(yī)療保險中分離出來；同時深化公立醫(yī)院改革，理順和強化非營利醫(yī)院在醫(yī)療保險中的作用，減少因集團利益對保險基金的損害，并使其保持在一個理想的承受力水平。

1.3 加快城鎮(zhèn)化和區(qū)域一體化進程 提高社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

較快的城鎮(zhèn)化和區(qū)域一體化進程不僅是城市反哺農(nóng)村，也是經(jīng)濟互補以強帶弱的發(fā)展戰(zhàn)略問題。我國區(qū)域經(jīng)濟水平對社會醫(yī)療保險的影響非常重要，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)過10余年的發(fā)展，保險運作比較穩(wěn)定、基金結余比較普遍，而且城鎮(zhèn)居民收入水平也普遍高于農(nóng)村，加快城鎮(zhèn)化進程有助于實現(xiàn)區(qū)域內部城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌，進而緩和農(nóng)村醫(yī)療保險的壓力；經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療保險水平較高、財政支持力度較大，加快區(qū)域一體化并推動社會醫(yī)療保險在區(qū)域內的一體化發(fā)展，對于提高經(jīng)濟欠發(fā)達城市的醫(yī)療保險水平具有重要的促進作用。當然，發(fā)揮經(jīng)濟較好城市帶動作用的同時，還要充分考慮其本身的承受力，最好在區(qū)域一體化過程中將保險水平適度調整，共同提高區(qū)域內社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。

2 提高社會醫(yī)療保險承受力的中觀措施

2.1 分步驟分階段建立系統(tǒng)全面的社會保障體系

針對農(nóng)民工尚未完全實現(xiàn)城鎮(zhèn)化轉型以及分化尚未徹底，土地仍是大多數(shù)農(nóng)民工重要生活保障的情況下，將社會保險體系進行分解，將醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險三個關系密切、與農(nóng)民工切身利益相關的保險從包括“五險一金”的社會保險體系中剝離，實施小綜合醫(yī)療保險模式；隨著農(nóng)民工就業(yè)和流向的進一步分化，將五大保險進行綜合，實施社會綜合保險模式；最后在農(nóng)民工實現(xiàn)轉型徹底穩(wěn)定后，實施全方位的社會保障體系。通過有步驟地實現(xiàn)社會保障體系的建設，可以使我國社會保障體系建立在相適應的經(jīng)濟水平上，現(xiàn)階段實現(xiàn)社會醫(yī)療保險相關的社會保險是適應相關利益主體的承受力的。

2.2 通過社會醫(yī)療保險內部的互助共濟增強風險抵御能力

我國當前的社會醫(yī)療保險體系還處于不完整的狀態(tài)，各種保險之間相對的基金運作獨立，保險基金之間的互助共濟機制缺失。即使在醫(yī)療保險體系內部，不僅城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基金之間缺乏有效的調節(jié)機制，而且與針對兒童、學生等特殊人群的醫(yī)療保險也沒有實現(xiàn)有效銜接。早在2003年鎮(zhèn)江市就開始探索將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險進行統(tǒng)籌，提高了居民醫(yī)療保險的人群基數(shù)和保險基金的安全性。東莞市在2008年1月開始實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，在市財政資金的有力支持下，真正實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的統(tǒng)籌。類似的還有重慶、成都和上海等地區(qū)。但是在居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險之間還沒有實現(xiàn)統(tǒng)籌，主要的原因在于醫(yī)療保險基金的籌資渠道和保險水平等制度，差異非常明顯。近期重慶市開始實施職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶家庭共享措施，不僅能夠彌補居民醫(yī)療保險不設個人賬戶的問題，而且還有效的減少了醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)的問題，提高了社會醫(yī)療保險之間的互助共濟能力。我國在提高城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和醫(yī)療保險關系全國轉移以后，必然面臨個人賬戶問題，重慶市的做法將對社會醫(yī)療保險內部基金的調節(jié)起到很好的示范作用。

2.3 實現(xiàn)社會保障基金之間的統(tǒng)籌調劑提高承受力

新加坡的醫(yī)療保險采取的是公積金辦法，但醫(yī)療保險公積金的使用相對比較靈活。對于醫(yī)療保險需求較小的人群，新加坡的醫(yī)保雙全計劃允許不同保險公積金之間轉移調劑。除此之外，中央公積金不僅滿足中央公積金計劃成員養(yǎng)老、購房的需要，還通過其保險計劃向公積金計劃的成員和他們的家庭提供醫(yī)療方面的保護。保健儲蓄賬戶與普通賬戶相互連通，資金可以相互轉移，其中強制性的保健儲蓄計劃規(guī)定工人在55歲退休時，保健儲蓄賬戶必須保留一定限額的資金以備老年醫(yī)療之需。自愿性的健保雙全計劃將投保年齡放寬至75歲，投保人可用保健儲蓄賬戶資金繳費。

由于我國醫(yī)療保險的籌資水平較低，統(tǒng)籌基金尚未具備調劑其它社?；鸬哪芰Γ菑漠斍俺擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶所出現(xiàn)的結余較大、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)問題突出的現(xiàn)象，是否也應該考慮將特定年齡階段、連續(xù)繳足規(guī)定年限并且個人賬戶余額較大的個人賬戶，也允許向養(yǎng)老保險個人賬戶轉移？這樣既體現(xiàn)醫(yī)療保險的個人責任，又不至于因個人賬戶資金過多導致道德風險問題。另外，相對于社會養(yǎng)老保險和住房保障，社會醫(yī)療保險具有更大的不確定性，在特定的時期對醫(yī)療救治的需求更為迫切，也正是針對部分困難人群的醫(yī)療費用問題，石家莊、南充出臺了社會基金的新政策，規(guī)定住房公積金可用來支付特定的醫(yī)療費用，這將會有效緩解部分困難人群醫(yī)療保險水平偏低帶來的醫(yī)療費用支出壓力。

3 提高社會醫(yī)療保險承受力的微觀措施

相對于提高社會醫(yī)療保險承受力的宏觀和中觀加法政策，從微觀角度提高社會醫(yī)療保險承受力主要采取減法政策，即通過有效的措施控制醫(yī)療保險基金的濫用支出，提高醫(yī)療保險基金的保險效率。

3.1 以進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構診療、銷售行為為切入點減少道德風險損害

社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院和定點藥店是醫(yī)療保險基金的主要支出機構，也是控制和預防醫(yī)療保險道德發(fā)生的關鍵場所。要控制和防止醫(yī)療保險道德風險，首先要規(guī)范定點醫(yī)藥的診療行為，一方面主動打擊冒名頂替、過度需求和藥物替代銷售等現(xiàn)象，另一方面也不采取誘導性需求、合謀欺詐等有損醫(yī)療保險基金安全的行為，杜絕通過抬高醫(yī)療費用、降低收治標準或分解住院等方式套取醫(yī)療保險基金。要規(guī)范定點醫(yī)藥機構的診療、銷售行為，單靠宣傳教育是不夠的，要進一步制定和完善相關的法規(guī)制度，特別是應盡快頒布實施社會保險法，使醫(yī)療保險對定點醫(yī)院的診療和定點藥店的銷售規(guī)范上升到法律層面，以增強約束的嚴肅性。在加大控制措施的同時，還要積極采取多種措施，提高醫(yī)院和定點藥店主動防控的積極性，與定點醫(yī)藥機構達成利益同盟，實行“風險共擔、利益共享”的保險管理機制。

3.2 以進一步規(guī)范用人單位的繳費行為為切入點改善基金安全

隨著我國社會醫(yī)療保險社會事業(yè)的發(fā)展，特別是社會保險體系的逐步完善，對很多企業(yè)，特別是一些民營企業(yè)帶來了較大的壓力，近年來拖欠或瞞報醫(yī)療保險繳費問題比較嚴重，特別是以農(nóng)民工為主的制造企業(yè)的產(chǎn)品競爭力，主要來自于國內的低用工成本，在為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險費用時這些企業(yè)往往拒交或直接將費用轉嫁給農(nóng)民工。為了更加規(guī)范用工單位的繳費行為，除了要加大監(jiān)督檢查力度以外，還要在保險基金信息管理系統(tǒng)中對保險費用繳納情況設置預警。除在特殊時期針對確有困難的企業(yè)允許緩繳以外，發(fā)現(xiàn)惡意欠繳情況一定要及時追繳并繳納滯納金和懲罰金。另外考慮到當前金融危機的影響尚未明朗，并且企業(yè)也正處于產(chǎn)業(yè)升級的轉型時期，可以根據(jù)職工的醫(yī)療社會保險需求狀況，先從基本醫(yī)療保險入手，然后逐步展開全面的社會醫(yī)療保險體系，以免使企業(yè)短期內社會保險負擔過重，影響到需求最迫切的醫(yī)療保險問題。

3.3 調整醫(yī)療保險基金的家庭成員之間的調節(jié)，減少基金濫用

隨著我國城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險覆蓋面的擴大，大部分城鄉(xiāng)居民家庭成員已經(jīng)獲得了社會醫(yī)療保險，但是由于家庭就業(yè)和家庭結構情況不同，一個家庭中的成員一般分別獲得了職工基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險，有老人或未成年子女的還有其它形式的醫(yī)療保險。在整個家庭中的各類保險中，一般只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設有個人賬戶，其它成員只納入統(tǒng)籌保障范圍。由于一個家庭成員中的保險制度不同，不同成員之間的保險水平也就不同，必然存在事實上的內部調節(jié)，即醫(yī)?？ü灿脝栴}，這在醫(yī)療保險制度設計上是沒有考慮進去的，因而會影響到醫(yī)療保險的精算基礎。借鑒重慶市職工醫(yī)療保險個人賬戶家庭共用的制度設計，從醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和保險關系轉移接續(xù)的需要角度，調整個人賬戶設置，對家庭成員之間的醫(yī)保基金進行調節(jié)，可以有效減少個人賬戶基金濫用問題，進而提高社會醫(yī)療保險的承受力。

3.4 對我國社會醫(yī)療保險承受力進行微觀模擬判斷承受力的變動軌跡

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設計是根據(jù)職工平均工資水平設計的，但職工基本工資的調整與基本醫(yī)藥費用支出的增長是否同步，是值得商榷的。對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，則是規(guī)定了特定的保費繳納額度，并分別在近三年來進行了較大幅度的調整，經(jīng)濟水平較發(fā)達的幾個城市通過加大財政補貼力度推進統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。與保險費用調整相對應的是報銷比例、保險范圍的調整，部分地區(qū)基本醫(yī)藥費用支出報銷比例甚至高達 90%。社會醫(yī)療保險繳費水平、報銷比例和保險范圍的調整，對醫(yī)療保險的承受力影響到底有多大，有必要利用微觀模擬技術進行論證分析，以減少因缺乏保險參數(shù)調整依據(jù)，出現(xiàn)醫(yī)療保險實施早期和一些地區(qū)出現(xiàn)的基金透支的問題，嚴重損害社會醫(yī)療保險的承受力。而且還可以結合我國當前城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)，對醫(yī)療保險承受力的影響，通過調整保險制度之間的參數(shù)，提高各醫(yī)療保險模式的兼容性，提高我國社會醫(yī)療保險整體承受力。

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