趙榮香

(云南省石林彝族自治縣人民醫(yī)院，云南 昆明 652200)

石林縣是一個典型的少數(shù)民族自治縣，在上世紀八十年代初期，聯(lián)合國兒童基金會就在石林縣實施了“婦幼衛(wèi)生綜合示范縣”合作項目，為婦幼保健工作健康發(fā)展奠定了良好的基礎；新一輪醫(yī)改的實施，又為石林縣的婦幼保健工作插上了騰飛的翅膀，現(xiàn)就石林縣婦幼保健工作現(xiàn)狀分析如下。

1 背景

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個世界性的難題。此次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案研究時間之長、涉及部門征求意見之廣泛、改革目標之明確、財政投入力度之大，都是史無前例的[1]。隨著我國新醫(yī)改政策的實施，孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助、農(nóng)村婦女孕前和孕早期增補葉酸等婦幼保健服務項目已成為促進公共衛(wèi)生服務均等化的基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目[2]。石林縣的婦幼保健工作在新醫(yī)改中提出“以保健為中心，以基層為重心，以提高住院分娩率為抓手，以降低孕產(chǎn)婦和5歲以下兒童死亡率為核心，面向基層，面向群體，預防為主”的工作方針，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下推進婦幼保健工作進行了一些有益的探索。

2 現(xiàn)狀

2.1 成績

2.1.1 機構設置、人員配比日益完善

到2010年底，石林縣各級各類醫(yī)療機構165個(其中：縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構5個、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7個、社區(qū)衛(wèi)生服務中心2個、村級衛(wèi)生室92個、民營醫(yī)院2個、個體診所57個)；縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級醫(yī)療機構開設病床784張，每千人擁有病床 3.21張；各級各類醫(yī)療衛(wèi)生人員1119人(其中：縣、鄉(xiāng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構672人，非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構262人，鄉(xiāng)村醫(yī)生185人)，平均每千人擁有衛(wèi)生技術人員3.31人；在衛(wèi)生技術人員中，有婦幼衛(wèi)生人員157人(其中，縣、鄉(xiāng)婦幼專干61人，村級婦幼專干96人)；全縣醫(yī)療總資產(chǎn)2.8億元，其中，公立醫(yī)療機構1.3億元，占全縣醫(yī)療資產(chǎn)的46.4%，民營醫(yī)療機構資產(chǎn) 1.5億元，占全縣醫(yī)療機構資產(chǎn)總額的53.6%，全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，為提高人民群眾健康水平，保護社會生產(chǎn)力，構建和諧社會，促進全縣經(jīng)濟社會發(fā)展作出了積極的貢獻。

2.1.2 婦幼保健各項指標改善明顯

石林縣的婦幼衛(wèi)生保健工作認真貫徹執(zhí)行“一法兩綱要”和兩個系統(tǒng)管理辦法，縣婦幼保健機構、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院產(chǎn)科、兒科建設和急救聯(lián)動建設得到加強，孕產(chǎn)婦、兒童系統(tǒng)保健管理覆蓋率得到加強，住院分娩和新法接生得到提高，有效降低了孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率，婦女兒童健康得到保障。全縣孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率從2005年的90.06%提高到2010年95.48%，住院分娩率從2005年的96.69%提高到2010年的99.23%，新法接生率從2005年的96.42%提高到2010年的99.53%，孕產(chǎn)婦死亡率從2005年的35.29／10萬降低到2010年的0死亡；兒童保健管理率從 2005年的80.32%提高到2010年的85.00%；嬰兒死亡率從2005年的 18.37‰降低到 2010年的 13.83‰，婦幼保健的各項指標有了明顯改善，婦幼保健的各項工作質(zhì)量和數(shù)量有了明顯提高。

2.2 問題

經(jīng)過幾代婦幼衛(wèi)生工作者的努力，石林縣的婦幼保健工作取得了顯著成績。但隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，衛(wèi)生改革的深化，婦幼保健工作的推進和發(fā)展，工作標準越來越高，工作難度越來越大，深層次的問題也凸顯出來，婦幼保健工作面臨許多新情況、新問題，主要表現(xiàn)為：

2.2.1 婦幼保健工作認識不到位，投入不足

盡管各級政府投入了一定的財力、物力、人力，但是由于地方財力有限，對婦幼保健機構的投入還達不到國家規(guī)定的標準；對婦幼保健機構的職能定位出現(xiàn)了偏差，重臨床、輕保健，重有償服務、輕公共衛(wèi)生服務的傾向仍然存在，弱化了婦幼保健工作的公益性質(zhì)。

2.2.2 婦幼保健機構人員不穩(wěn)定，素質(zhì)不高

婦幼保健工作的城鄉(xiāng)和區(qū)域間差距明顯，婦幼專干服務能力不夠強。在沒有實行縣、鄉(xiāng)婦幼專干直線管理前，出現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的婦幼專干工作變動頻繁，新上任的婦幼專干因不熟悉工作情況，導致該鄉(xiāng)鎮(zhèn)的婦幼保健工作脫節(jié)，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至出現(xiàn)因人員調(diào)整后造成婦幼專干缺位，婦幼保健工作處于停滯狀態(tài)；村級婦幼專干絕大部分又沒有受過專門培訓，婦幼保健業(yè)務能力低下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的婦幼專干很大一部分是跨專業(yè)，基礎知識和基本技能欠缺；加之大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的婦幼專干是臨床、保健兼職使用，這樣一來就造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健工作專干不專、素質(zhì)不高、隊伍不穩(wěn)定的局面。

2.2.3 婦幼衛(wèi)生全行業(yè)管理不到位，全局觀念差

縣、鄉(xiāng)兩級婦幼衛(wèi)生管理隨意性大，有些醫(yī)療機構對婦幼衛(wèi)生工作不支持，全局觀念不強；一些嚴重威脅婦女兒童健康的疾病還沒有得到有效的控制，如新生兒出生缺陷、宮頸癌、乳腺癌等。

2.2.4 婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)質(zhì)量差，信息化建設滯后

由于婦幼保健機構信息員職責、任務不清，未能對轄區(qū)內(nèi)婦幼衛(wèi)生信息的收集、審核與管理，錯報、多報、漏報、上報數(shù)據(jù)與原始數(shù)據(jù)相差懸殊等情況時有發(fā)生，基礎信息登記不完善，關鍵信息缺、漏、錯，婦幼保健工作的信息化建設滯后，影響了工作的質(zhì)量與效益。

2.2.5 婦幼保健工作考核機制不完善，科學性差

在國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目中涉及婦幼保健工作的項目多，內(nèi)容復雜，如何與婦幼保健專干的工作績效考核相掛鉤，明確工作職責、目標任務，考核履行職責、提供公共衛(wèi)生服務的數(shù)量和質(zhì)量、社會滿意度等有待進一步探索和完善。

3 工作措施與對策

3.1 提高對婦幼保健工作的認識，加大投入力度

3.1.1 提高對婦幼保健工作的總體認識

婦幼保健事業(yè)是衡量一個地區(qū)政治、經(jīng)濟和社會發(fā)展水平的重要標志[3]。做好婦幼保健工作，發(fā)展婦幼保健事業(yè)，關系到每個家庭的幸福，關系到人口素質(zhì)的提高，是促進基本公共衛(wèi)生服務均等化，實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的一個重要手段，是保障婦女兒童生命健康、維護婦女兒童健康權益的一個重要措施。婦幼衛(wèi)生狀況的改善和可及性的提高，直接降低了社會的發(fā)展成本，增加了人力資源的健康存量，對社會穩(wěn)定、家庭幸福做出的貢獻是無法用金錢來衡量的。

3.1.2 提高對婦幼保健機構公益性質(zhì)的認識

“醫(yī)改意見”明確界定了婦幼保健機構的公益性質(zhì)[2]。衛(wèi)生部《婦幼保健機構管理辦法》和《關于進一步加強婦幼衛(wèi)生工作的指導意見》中指出，各級婦幼保健機構是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛(wèi)生性質(zhì)的公益性事業(yè)單位，是為婦女兒童提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的專業(yè)機構[4]。石林縣衛(wèi)生行政部門進一步統(tǒng)一思想，提高認識，堅持婦幼保健機構的公益性質(zhì)，保持婦幼保健機構的穩(wěn)定，不以任何形式改變婦幼保健機構所有權的性質(zhì)。同時，婦幼保健機構更加注重履行公共衛(wèi)生職能，更多地開展公共衛(wèi)生服務，立足抓早抓好婦幼保健各項業(yè)務，從根本上保證群眾的身體健康，不斷提高人口素質(zhì)。

3.1.3 準確把握婦幼保健服務體系的功能定位

新醫(yī)改政策進一步明確了婦幼保健服務體系的功能和定位。石林縣建立健全了以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構為基礎，縣級婦幼保健專業(yè)機構為主體，縣、鄉(xiāng)綜合醫(yī)療機構為技術支撐的婦幼保健服務體系，堅持“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結合、面向群體、面向基層和預防為主”的工作方針[4]，認真貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》，依法為婦女兒童提供健康教育、預防保健、計劃生育技術服務、婦女兒童常見病篩查、婦幼衛(wèi)生信息管理等公共衛(wèi)生服務，開展與婦女兒童健康密切相關的基本醫(yī)療服務。在執(zhí)業(yè)范圍、內(nèi)部科室設置、人員安排、規(guī)章制度建設等方面，均符合公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的職責要求，突出母嬰保健服務的功能。

3.2 加強婦幼衛(wèi)生保健三級網(wǎng)建設，培養(yǎng)一支高素質(zhì)的婦幼保健專干隊伍

婦幼保健工作仍然屬于一個非常薄弱的環(huán)節(jié)。石林縣抓住當前落實醫(yī)改政策的大好形勢，抓住國家啟動公共衛(wèi)生服務項目的發(fā)展機遇，利用國家大力發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生工作的有利時機，使婦幼保健與農(nóng)村衛(wèi)生同步推進，促進婦幼保健工作健康發(fā)展。石林縣將婦幼保健機構納入農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設規(guī)劃，加強縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村婦幼保健服務網(wǎng)絡建設?？h婦幼保健機構切實發(fā)揮三級網(wǎng)的“龍頭”作用；鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村衛(wèi)生機構作為農(nóng)村婦幼保健工作的基礎和主要力量，承擔起婦女保健、兒童保健、計劃生育等生殖健康相關服務，以及婦幼衛(wèi)生基礎信息收集等職責。同時，石林縣加強婦幼保健三級網(wǎng)絡的人員隊伍建設，形成了村(社區(qū)服務站)、鄉(xiāng)(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、縣有專人負責的三級婦幼保健網(wǎng)絡[5]。定崗定責，專業(yè)技術人員實行競爭上崗和聘用制，做到縣級婦幼保健專干以本科學歷為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級專干以大專學歷為主，村級專干以中專學歷為主的梯隊結構，保障了婦幼保健各項工作落到實處。

3.3 創(chuàng)新婦幼保健工作機制，實行婦幼衛(wèi)生全行業(yè)管理

3.3.1 實施制度創(chuàng)新

按照基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范和重大公共衛(wèi)生服務項目要求，石林縣及時制定了《基層基本公共衛(wèi)生服務機構婦幼保健工作管理規(guī)范》、《基本公共衛(wèi)生服務項目婦幼保健項目服務規(guī)范》及各級婦幼保健工作目標和考核細則，完善了各級學習培訓制度，例會制度[6]，宣傳咨詢制度，統(tǒng)一了各級各類婦幼人員工作職責和規(guī)范，針對工作要求對各級各類婦幼人員強化業(yè)務培訓，使全縣婦幼保健工作人員對自己的工作做到有章可循，業(yè)務熟悉，保證質(zhì)量，全面提高了全縣婦幼保健服務水平。

3.3.2 規(guī)范高危妊娠篩查及管理，創(chuàng)新管理機制

規(guī)范高危孕婦的產(chǎn)前管理是降低孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率的關鍵，也是提高孕產(chǎn)婦健康水平及人口素質(zhì)的有效措施。石林縣對每位孕婦，村級和社區(qū)衛(wèi)生服務站的婦幼人員在孕婦懷孕 12周以前即動員孕婦到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立信息化管理系統(tǒng)。孕期每次產(chǎn)前檢查都進行高危篩查，對篩查出有高危因素的孕婦轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的高危妊娠門診進行孕期檢查治療。同時各級醫(yī)療機構對高危孕婦實行首診負責制，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)運都要有專人負責，確保高危妊娠孕婦得到規(guī)范、動態(tài)管理和有效治療，有效控制孕產(chǎn)婦死亡。

3.3.3 創(chuàng)新貧困孕產(chǎn)婦住院保障機制

為提高住院分娩率，解決貧困孕產(chǎn)婦住不起院和不敢住院的問題，早在1989年石林縣就建立了貧困孕產(chǎn)婦住院分娩補助基金，基金由政府補助、個人、企業(yè)和社會捐贈等方式籌集。同時，又實施了降低孕產(chǎn)婦死亡和消除新生兒破傷風項目、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，做到了貧困孕產(chǎn)婦免費住院分娩，并給予孕產(chǎn)婦一定的生活補助，有效建立了貧困孕產(chǎn)婦住院方面的保障機制。

3.3.4 創(chuàng)新縣、鄉(xiāng)婦幼保健直線管理新機制

經(jīng)過多年的工作實踐，石林縣在婦幼保健管理方面創(chuàng)新了縣、鄉(xiāng)婦幼保健直線管理的新機制[7]。縣婦幼保健院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的婦幼專干的業(yè)務、工作實行直線管理，做到全縣婦幼保健工作縣鄉(xiāng)統(tǒng)一計劃、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一質(zhì)量、統(tǒng)一進度，有效發(fā)揮了縣婦幼保健院的龍頭作用和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樞紐作用，使全縣婦幼保健工作的數(shù)量和質(zhì)量都有了明顯提高。

3.4 加強婦幼衛(wèi)生信息質(zhì)量控制，加快信息化建設步伐

為提高婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)質(zhì)量和婦幼衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)的準確性與可靠性，減少漏報、錯報、重報、瞞報，準確、及時、真實的掌握婦幼衛(wèi)生信息，為政府、婦幼衛(wèi)生業(yè)務和管理部門提供科學詳實的決策依據(jù)，確保婦幼衛(wèi)生信息工作健康順利開展[8～9]，石林縣明確了婦幼衛(wèi)生信息員的職責與任務，開展人員培訓，完善醫(yī)療保健機構內(nèi)的基礎登記表冊、建立婦幼三級網(wǎng)獨立例會制度、搭建婦幼衛(wèi)生信息交換平臺，做到信息資源共享。特別是加強三網(wǎng)監(jiān)測，為制定干預方案提供依據(jù)。石林縣作為國家級三網(wǎng)監(jiān)測縣，2007年又被列為國家級人群出生缺陷監(jiān)測點，嚴格按照中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測工作方案及中國人群出生缺陷監(jiān)測方案開展監(jiān)測工作，每年到各醫(yī)療機構、計生部門、公安部門等多渠道進行兩次漏報調(diào)查，及時補漏，保證了監(jiān)測資料的完整真實，為制定干預方案提供了可靠的依據(jù)。

中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確要求，大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設，將建立以人為本、實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)作為實現(xiàn)我國人人享有基本醫(yī)療服務、滿足人民群眾多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的重要技術支撐，指出醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設是貫徹落實科學發(fā)展觀、建設服務型政府、建立有中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制的迫切需要和必經(jīng)之路。石林縣高度重視婦幼保健信息化建設，把婦幼保健信息系統(tǒng)作為公共衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分來規(guī)劃，從2010年初就作為昆明市婦幼保健網(wǎng)絡信息系統(tǒng)建設試點縣，實現(xiàn)了在線運行。婦女兒童基礎檔案管理、孕產(chǎn)婦保健管理、出生醫(yī)學證明管理分系統(tǒng)運行正常。婦幼保健信息化建設的推進，使婦幼保健工作由靜態(tài)經(jīng)驗管理轉(zhuǎn)為動態(tài)科學管理，由結果管理變?yōu)檫^程管理，由事后管理變?yōu)槭虑肮芾?，提高了管理質(zhì)量和管理效率。

3.5 推進工作目標責任制管理，完善績效考核機制

公共衛(wèi)生服務均等化是每個國家追求的一個重要目標[10]。促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化是國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項重大改革之一，新醫(yī)改方案把促進公共衛(wèi)生服務均等化列為近期工作重點。婦幼保健作為基本公共衛(wèi)生服務的重要內(nèi)容之一，石林縣從多年的工作實踐中體會到，婦幼保健工作指標的完成是以各級政府的重視和投入分不開的。為此，積極推進婦幼保健工作目標責任制管理，把婦幼保健工作指標列入縣政府對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)公共衛(wèi)生服務均等化考核目標，尤其是孕產(chǎn)婦死亡率和5歲以下兒童死亡率列入到各級政府目標進行考核，年初組織召開縣婦幼衛(wèi)生工作會議，由縣政府與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各社區(qū)簽訂目標責任書；縣衛(wèi)生局與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂目標責任書。每半年對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行一次考核，充分發(fā)揮考核結果在激勵、監(jiān)督和資金安排等方面的作用，考核結果與撥付公共衛(wèi)生經(jīng)費以及單位主要領導的年度考核和任免掛鉤，作為人員獎懲及核定績效工資的依據(jù)，調(diào)動了各級人員的工作積極性[11]。

[1]杜樂勛,張文鳴.中國醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展報告(2009)[M].北京:社會科學文獻出版社,2009:12．

[2]中共中央、國務院.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[R].2009．

[3]衛(wèi)生部.國家公共衛(wèi)生服務規(guī)范[S].2009.

[4]衛(wèi)生部.婦幼保健機構管理辦法[S].2006.

[5]孫麗萍,祝香梅.新醫(yī)改中全面提升婦幼保健服務水平[J].中國醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,(8):49-50.

[6]杜其云,何 健,劉智星.婦幼衛(wèi)生信息質(zhì)量控制工作的開展與分析[J].中國婦幼保健,2010,25(36):

[7]高開焰.加快推進我省基本公共衛(wèi)生服務均等化[J].安徽預防醫(yī)學雜志,2010,16(1):1-3．

[8]俞 衛(wèi).醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展[J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,2(6):1-7．

[9]杜其云.婦幼衛(wèi)生信息資料搜集中的漏報控制[J].中國婦幼保健雜志,2000,15(12):739.

[10]石麗華,孫 荃.規(guī)劃化建設是婦幼衛(wèi)生信息工作的先導[J].中國婦幼保健,2006,21(10):1320．

[11]朱 敏,芮婷婷.縣區(qū)級婦幼保健機構的現(xiàn)狀研究與思考[J].中國婦幼保健,2010,36(12):5361．