杜慎華綜述 黃順榮審校

(1廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院普外科，南寧市 530012;2廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)中心、胃腸腺體外科，南寧市 530021)

免氣腹腹腔鏡手術(shù)是利用非氣腹裝置機(jī)械性地提拉或拱起前腹壁，使前腹壁與腹腔臟器分離形成操作空間，完成腹腔鏡手術(shù)，旨在避免氣腹并發(fā)癥，增加手術(shù)安全性，拓寬腹腔鏡的應(yīng)用發(fā)展范圍。現(xiàn)將免氣腹腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用綜述如下。

1 概述

免氣腹腹腔鏡(gasless laparoscopy，GLLS)技術(shù)是腔鏡外科發(fā)展的重要方向之一。自1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)完成以來，由于腹腔技術(shù)具有微創(chuàng)和康復(fù)迅速的優(yōu)點(diǎn)，立即風(fēng)靡全球。

然而，腹腔鏡手術(shù)的拓展領(lǐng)域緩慢，其主要障礙多來自氣腹術(shù)的以下幾個(gè)方面:①腹腔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)和高碳酸血癥導(dǎo)致血流受阻、心功能下降、通氣障礙、腎濾過率降低、腦血管擴(kuò)張等［1］;②穿刺傷、縱隔及皮下氣腫;③手術(shù)時(shí)間過長，常產(chǎn)生較嚴(yán)重生理功能紊亂，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加;④術(shù)野難以滿足高流量的沖洗和吸引，易造成腹內(nèi)積血積液而繼發(fā)感染;⑤對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及肝腎功能產(chǎn)生一定的不良影響［1，2］。故此，探索一種兼有腹腔鏡外科與傳統(tǒng)外科之長，可大大降低操作難度，減少麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者器官功能免受損傷的腹腔鏡技術(shù)，是廣大醫(yī)生及患者的迫切愿望。免氣腹腹腔鏡技術(shù)就是在這一背景下應(yīng)運(yùn)而生的。

2 免氣腹腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展

2.1 國外免氣腹腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的歷史 免氣腹腹腔鏡技術(shù)最早可以追溯到英國的Banting等人在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對肝圓韌帶肥大者應(yīng)用吊帶牽拉的方法協(xié)助暴露膽囊。1991年美國的Gazayerli應(yīng)用“T把”式提拉器、法國的Mouret應(yīng)用螺旋狀提拉器、澳大利亞的Maher應(yīng)用“衣架”式提拉器輔助氣腹暴露完成低氣壓氣腹的婦科腹腔鏡手術(shù)［3］。1991 年至 1992 年，日本的 Nagai、Hayakawn、Hashimoto、Kitano等分別領(lǐng)導(dǎo)各自的小組應(yīng)用不銹鋼條、U形牽拉鉤探索了非氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)和膽總管切開取石術(shù)［4］。1993年至1996年印度的 Deshpande和 Nande分別用自制器械實(shí)施了800例以上的非氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)［5］。

2.2 國內(nèi)免氣腹腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)研究 我國免氣腹裝置的研制始于1993年。衛(wèi)生部內(nèi)鏡司的王秋生博士［6］自1993年開始研制第五代非氣腹裝置，并逐步從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用于臨床，實(shí)施了12種、66例免氣腹腹腔鏡手術(shù)，認(rèn)為它對因氣腹禁忌而失去常規(guī)腹腔鏡手術(shù)機(jī)會(huì)的患者具有重要的補(bǔ)充價(jià)值。杜運(yùn)生等［7］利用免氣腹條件下通過對家兔(10只)的膽囊切除術(shù)和食管、胃以及肝臟外科手術(shù)，狗(4只)的膽囊切除術(shù)和腸吻合術(shù)，豬(3頭)的膽囊切除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，結(jié)果家兔、狗和豬的實(shí)驗(yàn)手術(shù)均順利完成，全部存活，均無膽漏，組織、血管結(jié)扎可靠。認(rèn)為單孔免氣腹腹腔鏡對動(dòng)物做腹部外科手術(shù)可行，可避免發(fā)生氣腹，兼具剖腹手術(shù)、小切口手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)三者的優(yōu)點(diǎn)，具有微創(chuàng)、方便、安全等優(yōu)點(diǎn)。

3 我國免氣腹腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用

3.1 免氣腹腹腔鏡技術(shù)在普外科的應(yīng)用

3.1.1 在肝膽外科的應(yīng)用 劉保華等［8］為386例膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者在連續(xù)硬膜外阻滯下施行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)，除5例中轉(zhuǎn)手術(shù)外，381例均順利完成，術(shù)后無心肺功能的進(jìn)一步損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生。認(rèn)為免氣腹三孔法非常適用于心肺功能差、腎功能不全及肝硬化等不能耐受氣腹的老年患者，手術(shù)費(fèi)用降低，并發(fā)癥發(fā)生率下降。有報(bào)道［9］對同時(shí)患有心肺疾患的老年膽囊病人行免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)，擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，增加了手術(shù)的安全性，節(jié)省了手術(shù)費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合中國國情，尤其是針對心肺功能不全的老年患者，有不可取代的作用。吳畏等［10］完成的91例非氣腹腹腔鏡手術(shù)中，膽囊切除術(shù)51例，闌尾切除術(shù)15例，聯(lián)合手術(shù)10例，手助腹腔鏡結(jié)直腸癌切除手術(shù)15例，未發(fā)生吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡，認(rèn)為免氣腹腹腔鏡手術(shù)是一種實(shí)用、安全、可行的微創(chuàng)手術(shù)方法。許紅兵等［11］研究改良免氣腹腹腔鏡膽總管空腸吻合術(shù)(MGLCJS)5例，均達(dá)到了微創(chuàng)外科的手術(shù)效果，而且安全簡便、省時(shí)省費(fèi)，適合我國國情。鄒立新等［12］使用腹腔鏡聯(lián)合F8腎鏡免氣腹下超聲碎石治療肝外膽管結(jié)石亦獲得成功。王海彪等［13］于免氣腹腹腔鏡下行肝葉切除術(shù)11例，與氣腹腹腔鏡下肝切除術(shù)比較，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等差異無顯著性，說明免氣腹腹腔鏡行肝葉切除術(shù)是安全有效的，而且具有對心肺功能影響小、無氣腹并發(fā)癥、麻醉安全性高、應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)勢。

3.1.2 在胃腸外科的應(yīng)用 吳畏等［14］回顧分析了免氣腹腹腔鏡下25例結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者的臨床資料，手術(shù)時(shí)間(171.5 ±15.6)min;手術(shù)清除淋巴結(jié)(14.1 ±1.4)個(gè)，切除標(biāo)本長度結(jié)腸癌為(23.8±2.3)cm，直腸癌為(19.4±1.5)cm，術(shù)后切口感染3例，未發(fā)生吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡。認(rèn)為免氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是安全、可行、有效的，可達(dá)到結(jié)直腸癌根治性手術(shù)切除的要求。龔昭等［15］在蛛網(wǎng)膜下聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉下對75例急性闌尾炎患者行免氣腹腹腔鏡闌尾切除術(shù)，效果良好，能擴(kuò)大腹腔鏡闌尾切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，對不能滿足全身麻醉要求或二氧化碳?xì)飧沟幕颊吒袃?yōu)勢。

3.1.3 其他 免氣腹腹腔鏡在腺體外科中的應(yīng)用報(bào)道不多。馮澤榮等［16］報(bào)道免氣腹局麻下電刀法經(jīng)胸前腔鏡甲狀腺切除術(shù)16例，認(rèn)為該術(shù)避免了氣腹造成的相關(guān)并發(fā)癥，安全可行、美觀、簡便、經(jīng)濟(jì)。此外，張?jiān)龋?7］應(yīng)用自行研制的支撐式非氣腹裝置在腹腔鏡下行腹股溝疝修補(bǔ)等獲成功，可達(dá)到類似氣腹的手術(shù)空間要求，能滿足腹腔鏡手術(shù)操作的需要，有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和避免腔隙高壓的不良反應(yīng)，安全可行。在腹部創(chuàng)傷方面，趙長松等［18］報(bào)道52例不適宜做氣腹腹腔鏡手術(shù)的腹部外傷患者實(shí)施免氣腹腹腔鏡手術(shù)，43例得到了及時(shí)診斷和治療，術(shù)后無死亡等并發(fā)癥。

3.2 在婦科的應(yīng)用 蔣興偉等［19］應(yīng)用免氣腹腹腔鏡行婦科手術(shù)56例(其中卵巢囊腫剝除術(shù)24例、子宮肌瘤挖除術(shù)32例)，并與行氣腹腹腔鏡婦科手術(shù)的61例(其中卵巢囊腫剝除術(shù)33例、子宮肌瘤挖除術(shù)28例)進(jìn)行比較，結(jié)果免氣腹組卵巢囊腫剝除的平均時(shí)間多于氣腹組(P＜0.05)，而肌瘤剔除所需時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著少于氣腹組(P＜0.01)，術(shù)后體溫升高、腹痛及肛門排氣時(shí)間兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。認(rèn)為免氣腹腹腔鏡手術(shù)綜合了CO2氣腹腹腔鏡和開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，不但可避免CO2氣腹的并發(fā)癥，使嚴(yán)重心肺功能異常、老年患者等無法耐受CO2氣腹者也可以進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。張曉菲等［20］報(bào)道123例輸卵管妊娠行免氣腹腹腔鏡聯(lián)合藥物、通液術(shù)治療，結(jié)果123例均順利完成手術(shù)，無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無一例持續(xù)性輸卵管妊娠發(fā)生，認(rèn)為免氣腹腹腔鏡聯(lián)合藥物、通液術(shù)治療輸卵管妊娠費(fèi)用低，術(shù)中手術(shù)方式選擇依據(jù)客觀，術(shù)后持續(xù)輸卵管妊娠發(fā)生率、再次異位妊娠發(fā)生率低，具有可行性及臨床價(jià)值。于江等［21］比較免氣腹(94例)與CO2氣腹(87例)腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的效果，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后康復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，認(rèn)為免氣腹腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤更具安全性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.3 在泌尿外科的應(yīng)用 楚寧等［22］報(bào)道在連續(xù)硬膜外麻醉下，應(yīng)用腹壁懸吊架，實(shí)施腹壁懸吊行免氣腹后腹腔鏡下輸尿管切開取石治療輸尿管結(jié)石患者5例獲得成功，無嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的治療方法。嚴(yán)共全等［23］設(shè)計(jì)出一種后單孔免氣腹腹腔鏡輸尿管切開取石的手術(shù)方法，實(shí)施25例中完全成功23例，2例中轉(zhuǎn)開腹;該法不用將結(jié)石擊碎、不用開刀，手術(shù)時(shí)光源和操作管道共一個(gè)通道;而且采用尿道前列腺電切鏡的電切環(huán)切開輸尿管，既方便又能電凝止血，效果和優(yōu)勢十分明顯。還有報(bào)道［24］將免氣腹腹膜后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)應(yīng)用于腎移植領(lǐng)域，對于緩解終末期腎病患者的供腎短缺問題有無可比擬的優(yōu)勢。

3.4 在小兒外科的應(yīng)用 林榮繁等［25］將免氣腹二孔法腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于小兒闌尾切除術(shù)，具有安全、有效、簡易、創(chuàng)傷小、美容效果顯著等優(yōu)點(diǎn)。有報(bào)道［26］經(jīng)臍部單孔法免氣腹腔鏡治療小兒美克爾憩室有較好的療效，不僅克服了穿刺損傷、氣腹等固有并發(fā)癥，而且可同時(shí)處理闌尾炎、小腸重復(fù)畸形、腸套疊及小兒肥厚性幽門狹窄等疾病，無腹腔感染、腸瘺、切口感染及裂開等并發(fā)癥，隨訪1～26個(gè)月，愈合良好，腹部無切口瘢痕。

4 免氣腹腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和應(yīng)用前景

國內(nèi)外研究表明，CO2氣腹法腹腔鏡手術(shù)不僅麻醉管理要求較高，而且CO2氣腹對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血流動(dòng)力學(xué)和肝腎功能等產(chǎn)生明顯的影響，易出現(xiàn)CO2氣栓等嚴(yán)重并發(fā)癥;CO2氣腹還易使腫瘤細(xì)胞生長、種植和轉(zhuǎn)移［27］。免氣腹腹腔鏡具有CO2氣腹腹腔鏡無法比擬的優(yōu)點(diǎn)［28］:①避免了CO2氣腹建立時(shí)盲法穿刺的并發(fā)癥如腸管損傷等，也避免了CO2氣腹及其所產(chǎn)生的腹腔內(nèi)壓力產(chǎn)生的并發(fā)癥，如CO2氣體栓塞及術(shù)后肩痛、肋下痛等。②麻醉的安全性高。CO2氣腹法腹腔鏡的麻醉管理要求較高，而免氣腹腹腔鏡的麻醉與開腹一樣，較安全。③免氣腹腹腔鏡因腹腔無氣腹，因此器械可自由出入腹腔。④手術(shù)野良好，能快速吸引電刀產(chǎn)生的煙霧。⑤易將游離的臟器取出腹腔外進(jìn)行操作。⑥一次性器械的使用少，故費(fèi)用低。⑦手術(shù)人員易培訓(xùn)，僅要求對有一定開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行簡單指導(dǎo)即可手術(shù)。免氣腹腹腔鏡手術(shù)兼有CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)之長，大大降低了CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)的操作難度，并使麻醉與手術(shù)更加安全，擴(kuò)大了腹腔鏡手術(shù)范圍，無手術(shù)及心血管、肺部并發(fā)癥發(fā)生。免氣腹腹腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)費(fèi)用低廉、安全可靠、實(shí)用、適合中國國情、值得推廣的微創(chuàng)手術(shù)方法。

盡管免氣腹腹腔鏡手術(shù)有時(shí)尚有術(shù)野不夠清晰、手術(shù)難度略有增加等些許缺憾，但是通過不斷完善免氣腹腹腔鏡的手術(shù)器械，逐步積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)技巧，其缺點(diǎn)是完全可以克服的，其應(yīng)用范圍將會(huì)不斷地?cái)U(kuò)展到許多領(lǐng)域。

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