宮進亮，趙立紅，楊玉恒

（河北省遷安市人民醫(yī)院心內(nèi)科，遷安 064400）

既往認為，擴張型心肌病不是心血管領(lǐng)域的多發(fā)病和常見病，人群患病率約36.5/10萬，年發(fā)病率約為6/10萬[1]。但近幾年的臨床實踐和臨床報道表明，擴張型心肌病呈現(xiàn)出高發(fā)態(tài)勢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此病的認識還不夠透徹，病因不詳，缺乏特異性的治療，臨床治療基本以對癥處理為主，預(yù)后較差，5 a的存活率不超過50%[2]。在這樣的背景下，中醫(yī)中藥的方法不失為一種可行的選擇與探索。筆者于臨床中常以中醫(yī)治療本病，每獲佳效[3]。現(xiàn)將臨床心得略述如下。

1 中醫(yī)對擴張型心肌病的認識

擴張型心肌病突出表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)心腔擴大，心室收縮功能減退，伴或不伴充血性心力衰竭，多伴室性或房性心律失常。臨床上，絕大多數(shù)患者以心力衰竭癥狀主訴來就診。中醫(yī)學(xué)文獻中并沒有“擴張型心肌病”這個病名，根據(jù)其臨床特征，一般可歸屬“喘證”、“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“痰飲”、“積聚”、“心痹”等諸病范疇。《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“心水者，其身腫而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫?！庇衷唬骸靶南聢?，大如盤，邊如旋盤，水飲所作?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》記載：“夫不得臥，臥則喘著，是水氣之客也?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安?！边@些客觀、直觀的描述與擴張型心肌病之心力衰竭的臨床表現(xiàn)相似，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)這些樸素的認識與西醫(yī)學(xué)關(guān)于心力衰竭時水鈉潴留和體循環(huán)、肺循環(huán)瘀血的病理生理觀點幾乎是一致的。

2 擴張型心肌病的中醫(yī)病機探析

擴張型心肌病是心臟進行性受損、緩慢發(fā)展、急性加重的過程。心力衰竭只是疾病發(fā)展到終后期的表現(xiàn)。中醫(yī)理論認為“久病多虛”、“久病入絡(luò)”、“勞則耗氣”、“氣損及陽”，心之陽氣不足是本病的核心病機。心主血，君主之官，為五臟六腑之大主，精神之所舍也；心陽不振，心氣渙散輕則心悸怔忡、失眠多夢，甚者神志模糊，危在旦夕。心病及肺，肺主氣，相輔之官，朝百脈，調(diào)水道，助心氣以行血；肺氣不足失于宣降，則氣血運行不暢，水液運行失常而胸痛、喘促、氣急、咳嗽、咳血。心病及肝，肝藏血，主疏泄，調(diào)暢氣機；肝氣郁滯則血行不暢，瘀阻于肝，滯澀于脈，則肝臟腫大，脅痛，癥瘕，頸部青筋暴露，唇甲青紫。心病及脾，脾主運化，為氣血生化之源，津液輸布之樞紐；脾虛則運化失司，水濕內(nèi)停，化為痰飲，肌膚水腫。水谷不化則腹脹、納呆、嘔惡。心病及腎，腎為五臟之本，命門所在，心陽有賴于命門之火的溫煦；腎陽不足則腰膝酸軟，水液不能蒸騰氣化為水腫，上凌心肺則咳嗽痰涌，心悸不得臥?？梢姡静‰m病位在心，但與肺、肝、脾、腎密切相關(guān)，為本虛標實之證，本虛是指氣虛、陽虛，標實是指血瘀、水濕、痰飲。血瘀、水濕、痰飲既是氣虛、陽虛的結(jié)果，又進一步加劇了氣虛、陽虛的程度，兩者之間互為因果，錯綜復(fù)雜。

3 擴張型心肌病的辨證論治

綜前所述，擴張型心肌病的基本病機為本虛標實，治療當標本兼治，以溫陽益氣、活血化飲利水為基本治法，根據(jù)患者所處疾病的不同階段，靈活變通，審證論治。筆者根據(jù)臨床觀察摸索，將本病大體分為3型。

3.1 心肺氣虛型 臨床表現(xiàn)：胸悶心悸、身倦氣短、乏力自汗、咳嗽咯痰、或尿少、舌質(zhì)淡胖，或有齒痕；苔薄白或滑、脈浮或濡、滑。治則治法：益氣養(yǎng)心。選方用藥：保元湯合春澤湯加減。

方中人參、黃芪為君，養(yǎng)心氣，益肺氣；白術(shù)、甘草健脾益氣為臣；少佐肉桂，取其“少火生氣”之意；茯苓、豬苓、澤瀉利水祛濕、寧心定悸。有表證者，可加防風，有玉屏風散之意；咳痰甚者，可加半夏、陳皮燥濕以化痰；自汗失眠者，可加淮小麥、浮小麥益氣養(yǎng)心除煩。尿少水腫者，加車前子、車前草等。

3.2 心腎陽虛型 臨床表現(xiàn)：心悸怔忡、倚息不得臥、肢冷畏寒、面暗唇紫、腰膝酸軟、水腫尿少、舌質(zhì)暗、體胖大、苔水滑、脈沉細無力或澀、或促、結(jié)代。治則治法：溫陽固本。選方用藥：真武湯合四逆湯加減。

方中附子、干姜辛溫大熱，培陽固本為君，亦可另伍桂枝，助陽通陽以利水；白術(shù)、甘草溫運脾陽，補脾利水為臣；佐以茯苓之淡滲，健脾祛濕；白芍酸寒為使，制附子、干姜之辛燥。咳逆依息者，可加葶藶子、大棗瀉肺平喘；瘀血甚者，可加丹參、澤蘭。腰酸痛者，加續(xù)斷、杜仲、牛膝。

3.3 氣陰兩虛型 臨床表現(xiàn)：心動悸、氣短促、口干渴自汗盜汗、兩顴暗紅、口唇紫紺、小便不利、手足發(fā)熱、舌質(zhì)瘦紅、光剝無苔、脈細弦或結(jié)、代。治則治法：養(yǎng)陰益氣。選方用藥：生脈散合百合知母湯加減。

方中人參補氣為君；麥門冬清氣為臣；五味子斂氣為佐；百合清心以安神；知母滋陰潤燥，生津止渴而除煩。失眠多夢者，可加酸棗仁、白芍、甘草，酸甘化陰，寧心安神；心煩懊惱著，可加牡丹皮、生地，養(yǎng)陰清熱；發(fā)紺者，加當歸、丹參；尿少者，加阿膠、女貞子、旱蓮草。

臨床上擴張型心肌病表現(xiàn)多樣，治療除了要抓基本治法外，還需靈活變通。外感營衛(wèi)不和者，方中伍以發(fā)汗解表、力緩平和之品，如荊芥、防風、桑葉、薄荷等；發(fā)熱咳黃痰者，可加桑白皮、栝樓、魚腥草等；痞滿納呆者，木香、砂仁、干松等亦可考慮；肝臟腫大者，加入軟堅散結(jié)之品，如鱉甲、牡蠣、莪術(shù)等；便秘者，可加牽牛子、大腹皮、牛蒡子等；若患者大汗淋漓，四肢逆冷，煩躁不安，脈微欲絕者，此為脫證，相當于西醫(yī)休克階段，應(yīng)積極采取中西結(jié)合擴容、升壓抗休克治療。

總之，在擴張型心肌病的中醫(yī)治療過程中不可拘泥，要隨機應(yīng)變，扶正祛邪，標本同治，“以平為期”。根據(jù)不同患者疾病不同病變階段的不同特點，視病情、癥狀、病機不同，正虛邪實的偏倚，“急則治其標，緩則治其本”，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正，或扶正祛邪并舉。組方以“補而不滯，瀉而不傷，寒不能傷陽，溫不可劫陰”為原則。

[1]Cohn JN，Bristow MR，Chien KR，et a1.Report of the National Heart,Lung,and Blood Institute Special Emphasis Panel on Heart Failure Research[J].Circulation，1997,95(4)：766-770.

[2]呂仕超,張軍平.擴張型心肌病中醫(yī)藥治療進展[J].時珍國醫(yī)國藥,2010,21(6):1496-1497.

[3]宮進亮，趙立紅，楊玉恒.中西醫(yī)結(jié)合治療擴張型心肌病心力衰竭 30 例療效觀察[J].天津中醫(yī)藥，2011，28（4）：291-292.