張英喬 苗 陽(yáng)

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300074）

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下的嬰幼兒發(fā)病率最高〔1〕。 感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是一種或多種致病原感染了心內(nèi)膜、瓣膜或瓣膜相關(guān)結(jié)構(gòu)。2010年4月我院收治1例手足口病合并感染性心內(nèi)膜炎患兒，并且此患兒經(jīng)超聲心動(dòng)檢查存在肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣內(nèi)贅生物，經(jīng)積極治療與護(hù)理好轉(zhuǎn)后出院，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，9個(gè)月，主因發(fā)熱10余天，皮疹伴精神差3天入院?；純喊l(fā)病前3天曾患口腔炎，入院查體：體溫38℃，脈搏180次/分，呼吸 60 次/分，血壓 80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 精神反應(yīng)差，雙手、足及臀部可見(jiàn)散在紅色及暗紅色1～3mm大小不等的瘀點(diǎn)、瘀斑、丘疹、皰疹。口腔黏膜及舌系帶可見(jiàn)數(shù)枚潰瘍、出血點(diǎn)。雙肺可聞及少許痰鳴音，心前區(qū)可聞及Ⅲ/Ⅵ級(jí)收縮期雜音。 輔助檢查：Hb 75 g/L，WBC 17.5×109/L，N 66%，PLT 28×109/L，CRP 230mg/L（CRP正常值＜10mg/L）。超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈瓣贅生物 6 mm×14 mm，卵圓孔未閉，分別于左右兩側(cè)腹股溝靜脈取血查血培養(yǎng)均提示金黃色葡萄球菌感染 （β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性），符合感染性心內(nèi)膜炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。胸片：雙肺炎性實(shí)變，提示肺炎。胸CT：雙肺多發(fā)炎性實(shí)變，雙側(cè)胸膜稍增厚，肝脾增大。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。頭CT：腦外間隙增寬 ，腦室略增寬。腦電圖：異常小兒腦電圖，全導(dǎo)彌漫性1.5～2.5 c/s中高電位活動(dòng)。診斷為手足口病、肺炎、膿毒癥、急性充血性心力衰竭。入院3天CDC（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心）回報(bào)便病原學(xué)檢查：EV71-DNA檢測(cè)呈陽(yáng)性。治療予抗生素抗感染，地高辛抗心衰，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫，米力農(nóng)改善循環(huán)，甘露醇減輕腦水腫，控制顱內(nèi)高壓，并予懸浮紅細(xì)胞支持治療。入院14天CDC回報(bào)復(fù)查便EV71檢測(cè)呈陰性。入院15天患兒體溫逐漸降至正常，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。經(jīng)住院治療23出院，即于外院行心外科手術(shù)治療，手術(shù)成功，摘除心臟瓣膜贅生物培養(yǎng)呈陰性。術(shù)后口服頭孢曲松3周并隨訪(fǎng)3個(gè)月，未復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 密切觀(guān)察病情變化 患兒病情危重，合并癥較多。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，呼吸監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)量血氧飽和度及無(wú)創(chuàng)血壓。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征，意識(shí)，瞳孔等變化?；純喊l(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，入院后15天體溫才逐漸降至正常，末梢循環(huán)差，高熱而四肢厥冷，發(fā)紺，遵醫(yī)囑應(yīng)用各類(lèi)退熱藥物，并予物理降溫，冰毯機(jī)使用，以減輕腦細(xì)胞耗氧量，利于腦細(xì)胞恢復(fù)。

2.2 皮膚護(hù)理 患兒入院時(shí)血紅蛋白低，血小板極低，臥位時(shí)間長(zhǎng)，為了防止壓瘡及皮下血腫的出現(xiàn)，每小時(shí)給患兒翻身1次，及時(shí)檢查受壓部位皮膚，尤其是枕部，有發(fā)紅腫脹，則縮短翻身間隔時(shí)間，增加翻身次數(shù)。因患兒超聲心動(dòng)檢查存在肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣內(nèi)贅生物，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖，拉，拽，防止皮膚損傷，預(yù)防贅生物脫落引起栓塞?；純阂挛锴鍧嵤孢m柔軟，并經(jīng)常更換。保持床單位平整，干燥。出汗后及時(shí)更換，盡量減少對(duì)皮膚的各種刺激，避免手，足部皰疹破潰。并將患兒指甲剪短，必要時(shí)適當(dāng)約束，以防抓破皮疹造成皮膚感染。

2.3 口腔護(hù)理 保持口腔清潔，用棉簽蘸生理鹽水輕輕的清潔口腔，預(yù)防細(xì)菌繼發(fā)感染。入院時(shí)患兒口腔黏膜及舌系帶可見(jiàn)數(shù)枚潰瘍，鹽水棉簽擦拭時(shí)注意避開(kāi)潰瘍處，防止局部疼痛而致患兒哭鬧?；純汉喜⑿牧λソ?，吃奶無(wú)力，易疲勞，遵醫(yī)囑給予鼻飼，口唇干燥時(shí)給患兒少量飲水，給予少量石臘油潤(rùn)滑口唇，防止干裂出血，入院10天患兒口腔黏膜恢復(fù)光滑狀態(tài)。

2.4 留置針管理 患兒病情較重，入院后立即在患兒左右手臂穿刺置入留置針，建立兩條靜脈通路，遵囑使用藥物?；純貉“鍢O低感染嚴(yán)重，隨時(shí)觀(guān)察留置針留置情況，發(fā)生滲血腫脹及時(shí)拔除，拔除后棉球按壓穿刺處15 min，沒(méi)有滲血后，膠布固定棉球在針孔處，24 h后去除，以防針孔處感染。

2.5 液體管理 遵醫(yī)囑使用各種藥物，每8 h予甘露醇30mL減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。予頭孢曲松1 g，利奈唑胺110mg控制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫，米力農(nóng)改善循環(huán)，并予懸浮紅細(xì)胞支持治療。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理

2.6.1 感染性心內(nèi)膜炎、心衰的護(hù)理 患兒感染性心內(nèi)膜炎，超聲心動(dòng)檢查存在肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣內(nèi)贅生物，合并發(fā)熱，心力衰竭，貧血，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，以減少心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)荷。飲食選用高蛋白，高熱量，高維生素，保證患兒營(yíng)養(yǎng)的攝入，增強(qiáng)其抵抗力，高纖維易消化低鹽飲食，保持大便通暢，防止患兒用力排便，預(yù)防贅生物脫落。

2.6.2 肺炎的護(hù)理 保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身，由于患兒臥床時(shí)間較長(zhǎng)，咳嗽無(wú)力，每小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)避免推，拉防止皮膚損傷。因患兒并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣內(nèi)贅生物，為防止贅生物脫落，嚴(yán)禁拍背?；純嚎人詿o(wú)力，呼吸道分泌物潴留，予藥物超聲霧化吸入，稀釋痰液，濕化氣道。

3 小結(jié)

手足口病合并感染性心內(nèi)膜炎臨床上極其少見(jiàn)，患兒年齡小，病情重，血小板低，除及時(shí)采取有效的治療措施，護(hù)理尤為重要。通過(guò)細(xì)致的皮膚護(hù)理，有效防止了壓瘡的發(fā)生，嚴(yán)格消毒隔離預(yù)防手足皰疹的再次感染。并且該患兒超聲心動(dòng)檢查存在肺動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈瓣內(nèi)贅生物，為防止贅生物的脫落，禁止拍背，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，給予患兒心理支持，防止哭鬧及劇烈肢體運(yùn)動(dòng)，必要是給予鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)保持患兒大便通暢，防止用力排便，有效預(yù)防了贅生物的脫落。保證患兒營(yíng)養(yǎng)的攝入，增強(qiáng)其抵抗力，有助于患兒的康復(fù)?；純航?jīng)上述護(hù)理方法病情逐漸好轉(zhuǎn)后出院。

〔1〕廖洪斌.炎琥寧治療小兒手足口病療效觀(guān)察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010，12（25）：149