郭連梅 沈 鉞

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

癲癇是一組由于短暫大腦功能失常導(dǎo)致的臨床綜合征，其發(fā)作具有突然性、短暫性與反復(fù)性，患病率為0.35%～0.48%〔1〕。難治性癲癇又稱頑固性癲癇，指無中樞神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性疾病或占位性疾病，但臨床遷延，經(jīng)2年以上正規(guī)抗癲癇治療，單獨(dú)或合用主要抗癲癇藥，并達(dá)到病人能耐受最大劑量，血藥濃度達(dá)到有效范圍，仍不能控制，且影響日常生活的癲癇發(fā)作〔2〕。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，難治性癲癇的治療逐漸發(fā)展為皮層腦電圖監(jiān)測(cè)下的手術(shù)治療。術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)是指在手術(shù)中應(yīng)用皮層電極監(jiān)測(cè)大腦一定區(qū)域的異常癲癇放電活動(dòng),用以輔助定位致癇灶從而指導(dǎo)手術(shù)切除的方法〔3〕，取得了滿意的療效。以往的癲癇手術(shù)治療由于致癇灶的定位準(zhǔn)確度較低造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，從而加大了術(shù)后護(hù)理的難度與力度。如今致癇灶的準(zhǔn)確定位切除，降低了手術(shù)后護(hù)理的難度與風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)將其臨床應(yīng)用與護(hù)理綜述如下。

1 皮層腦電圖監(jiān)測(cè)在難治性癲癇術(shù)中的作用

1.1 難治性癲癇的手術(shù)治療現(xiàn)狀 從20世紀(jì)80年代起，藥物治療難治性癲癇逐漸被手術(shù)治療所替代，這得益于電生理學(xué)和顯微神經(jīng)外科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和廣泛的臨床應(yīng)用。經(jīng)典的癲癇手術(shù)包括腦組織廣泛切除術(shù)和選擇性腦組織切除術(shù)，例如致癇灶切除術(shù)、選擇性海馬杏仁核切除術(shù)〔4〕、胼胝體切斷術(shù)、軟膜下橫切術(shù)以及在20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的迷走神經(jīng)刺激術(shù)等；隨著對(duì)嬰幼兒及兒童時(shí)期難治性癲癇危害認(rèn)識(shí)的加深，顳葉外側(cè)型癲癇手術(shù)也越來越多的應(yīng)用于兒童難治性癲癇的治療，難治性癲癇的手術(shù)治療大大減少了病人的癲癇發(fā)作，解除了病人的痛苦。

1.2 皮層腦電圖監(jiān)測(cè)在難治性癲癇手術(shù)中的作用 腦電圖監(jiān)測(cè)是癲癇的診斷定位中不可或缺的手段。而皮層腦電圖監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確定位靶點(diǎn)位置，能精確地顯示出腦內(nèi)一處或多處癲癇灶部位，并能準(zhǔn)確進(jìn)行腦皮層定位，避免切除某些正常腦皮層，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)對(duì)于癲癇手術(shù)定位的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，因?yàn)樗苯記Q定手術(shù)的范圍及采取何種手術(shù)方式，進(jìn)而影響療效〔5〕。

2 皮層腦電圖監(jiān)測(cè)在難治性癲癇手術(shù)中的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)的護(hù)理

2.1.1.1 監(jiān)測(cè)前的護(hù)理 難治性癲癇病人手術(shù)前需在腦電監(jiān)測(cè)下對(duì)癲癇病灶精確定位〔6〕。監(jiān)測(cè)前3天停止服用抗癲癇藥物，以避免抗癲癇藥物使腦電圖發(fā)生改變影響結(jié)果，停藥期間限制病人戶外活動(dòng)，增設(shè)陪護(hù)，以防意外發(fā)生。并準(zhǔn)備好急救藥品、急救器材。進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)前1天理發(fā)、洗頭，充分暴露頭皮，使電極與頭皮充分接觸。

2.1.1.2 監(jiān)測(cè)中的護(hù)理 發(fā)作期腦電圖對(duì)于癲癇灶定位具有重要意義，而癲癇發(fā)作具有一定的危險(xiǎn)，所以在檢查室應(yīng)備有開口器、壓舌板、地西泮等搶救藥品和器材〔7〕。監(jiān)測(cè)期間病人保持安靜，同時(shí)密切觀察病人癲癇發(fā)作的頻率、性質(zhì)、強(qiáng)度，并詳細(xì)記錄抽搐部位、順序、次數(shù)以及持續(xù)時(shí)間，為醫(yī)生提供可靠準(zhǔn)確地診斷依據(jù)。監(jiān)測(cè)過程中要避免過度牽拉電極線及導(dǎo)致電極脫落，以免有異常腦電波干擾，出現(xiàn)假陽性結(jié)果。如發(fā)作次數(shù)已達(dá)到判斷病情需要，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行終止腦電圖監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前積極協(xié)助手術(shù)醫(yī)師完善常規(guī)檢查，以精確地尋找出致癇灶，明確其部位和范圍〔8〕。術(shù)前1天剃頭，抗生素皮試，術(shù)前6 h禁食水，術(shù)晨留置導(dǎo)尿管，遵醫(yī)囑肌肉注射苯巴比妥鈉 0.1～0.2 g〔9〕。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 全麻未醒者給予去枕平臥位并頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐造成的誤吸。意識(shí)清醒后給予床頭抬高15～30°，以利于靜脈回流以減輕腦水腫。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,防止壓瘡發(fā)生,保持床單平整干燥,勤翻身,嚴(yán)格交接班,特別要注意頭部繃帶壓迫耳廓處,需定時(shí)放松繃帶減壓,防止皮膚破損、壞死〔10〕。給予常規(guī)持續(xù)性低流量吸氧。

2.2.2 生命體征觀察 術(shù)后密切觀察生命體征變化，同時(shí)觀察病人意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況及有無顱內(nèi)壓增高癥狀。羅青等認(rèn)為〔11〕術(shù)后0.5～1.0 h觀察1次，病情穩(wěn)定后可改為4～6 h。對(duì)于術(shù)后躁動(dòng)不安的患者需約束四肢,防止意外發(fā)生。

2.2.3 傷口及引流管護(hù)理 引流管置于床旁，避免過高或過低，妥善固定，防止引流管受壓、扭曲、脫落等，保持引流管通暢，觀察引流管顏色、性質(zhì)、引流量，判斷有無再出血，并作詳細(xì)記錄。術(shù)后24～48 h注意觀察切口敷料有否滲出情況，保持切口敷料清潔干燥，如有血性液滲出，應(yīng)及時(shí)更換敷料，減少切口感染〔12〕。

2.2.4 癲癇發(fā)作護(hù)理 高麗娟等〔13〕認(rèn)為由于手術(shù)對(duì)腦組織損傷比較大，因此是癲癇復(fù)發(fā)的主要原因，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意環(huán)境安靜，保持室內(nèi)的溫度及濕度，定時(shí)開窗通風(fēng)，避免噪音及強(qiáng)光刺激。為病人加用床檔，嚴(yán)格限制探視，避免病人情緒激動(dòng)，按時(shí)給予抗癲癇藥物治療,并注意其毒副作用。一旦癲癇發(fā)作，立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，及時(shí)解開衣領(lǐng)和褲帶，遵醫(yī)囑用藥，盡快將纏有紗布的壓舌板置于口腔一側(cè)上下臼齒之間，以防咬傷舌頭〔14〕。及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，有義齒者及時(shí)取下，不能強(qiáng)行按壓抽搐肢體，以免發(fā)生骨折，同時(shí)對(duì)癲癇發(fā)作過程進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2.2.5 躁動(dòng)護(hù)理 病人一旦出現(xiàn)躁動(dòng)，在病人家屬知情同意的情況下采取局部約束等護(hù)理措施，保障病人安全，防止意外發(fā)生。向家屬耐心解釋煩躁是神經(jīng)外科患者特別是額部手術(shù)后常見的癥狀，同時(shí)按醫(yī)囑及時(shí)予氯丙嗪等藥物治療，給患者使用合適的約束帶和約束手套〔15〕。

2.2.6 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.2.6.1 腦水腫護(hù)理 病人表現(xiàn)劇烈頭痛時(shí)則有顱內(nèi)壓增高、腦疝的可能〔16〕。嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化及肢體活動(dòng)的情況。抬高床頭同時(shí)檢查頭部敷料不宜過緊，以利于減輕頭部和面部水腫。遵醫(yī)囑合理使用脫水劑，準(zhǔn)確記錄出入量，維持出入量平衡，避免發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。適當(dāng)限制輸液量，準(zhǔn)確使用激素及擴(kuò)血管藥物，減輕毛細(xì)血管痙攣，使腦水腫得到有效的緩解。

2.2.6.2 感染護(hù)理 顱內(nèi)感染是開顱術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可危及生命。術(shù)后注意觀察體溫波動(dòng)情況。在頭部放置無菌頭墊，定期更換，處理更換頭部傷口敷料進(jìn)行無菌操作，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防頭部傷口感染。聶冬麗〔17〕認(rèn)為病人應(yīng)用抗癲癇藥物后呈鎮(zhèn)靜狀態(tài),不能及時(shí)咳出痰液,應(yīng)及時(shí)為其更換臥位、叩背、吸痰、常規(guī)行霧化吸入（2～3次/天）。觀察用藥后的反應(yīng)及監(jiān)測(cè)體溫變化，并保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。

3 提高癲癇病人及家屬認(rèn)知，做好健康指導(dǎo)

手術(shù)的目的是在最大程度保護(hù)腦功能的基礎(chǔ)上，控制或減少癲癇發(fā)作。由于患者病情不同，術(shù)后仍需配合抗癲癇藥物的應(yīng)用，要遵醫(yī)囑服藥，不私自更改用藥時(shí)間和劑量，以免影響治療效果或發(fā)生中毒。更不能私自減藥或停藥。生活規(guī)律，避免過勞，發(fā)作頻繁者不能單獨(dú)外出。避免從事帶有危險(xiǎn)的活動(dòng)如登高、游泳、駕駛等〔18〕。告知病人及家屬抗癲癇藥物不良反應(yīng)及副作用，做到定期隨訪，定期監(jiān)測(cè)肝功能。

4 小結(jié)

難治性癲癇是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，臨床反復(fù)發(fā)作，并且病程漫長(zhǎng)。對(duì)這類病人藥物控制難以奏效，最好的方法是手術(shù)切除癲癇灶〔19〕。運(yùn)用皮層腦電圖監(jiān)測(cè)增加了癲癇灶空間定位的準(zhǔn)確度和敏感性，從而大大提高手術(shù)治療難治性癲癇的有效性。術(shù)前做好腦電圖監(jiān)測(cè)的護(hù)理、術(shù)后加強(qiáng)對(duì)癲癇發(fā)作及并發(fā)癥的護(hù)理，是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。在未來的治療護(hù)理中，護(hù)理工作者將不斷探索，使皮層下腦電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)與之相應(yīng)地護(hù)理措施更加成熟地應(yīng)用于臨床。

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