趙雨晴 張春梅

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300192）

長春瑞濱（Vinorelline,NVB），別名諾維苯（本）、重酒石酸長春瑞濱、去甲長春堿，蓋諾，是Pierre公司于1974年開發(fā)的一種比較新型的長春堿類藥物，是目前臨床上使用較多的化療藥物。其在使用過程中發(fā)生靜脈炎為最受關(guān)注的不良反應(yīng)，有報道其靜脈炎發(fā)生率可達(dá)31.6%～89.5%〔1〕，為長春新堿類最高，嚴(yán)重影響了晚期癌癥患者的舒適，增加了護(hù)理穿刺的難度，同時影響了化療方案的順利進(jìn)行。因此，靜脈炎的預(yù)防已成為接受長春瑞濱化療的患者延續(xù)生命、減輕痛苦、提高晚期生命質(zhì)量的重要前提之一。本文針對長春瑞濱的臨床使用情況、導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的原因、預(yù)防措施和效果綜述如下。

1 臨床應(yīng)用

長春瑞濱同其他長春新堿類藥物相似，主要通過阻滯微球蛋白聚合，使細(xì)胞分裂停止在有絲分裂中期。其特點為能廣泛分布于全身，尤其是肺部，在肺內(nèi)的濃度分別為長春酰胺及長春新堿的3.4倍和14.8倍〔2〕。由于30%～40%的非小細(xì)胞癌患者發(fā)現(xiàn)時已屬于晚期，失去手術(shù)機(jī)會，因此，以化療為主的綜合治療成為治療非小細(xì)胞癌的主要手段。長春瑞濱治療晚期非小細(xì)胞癌單藥有效率可達(dá)20%，國內(nèi)外對其研究較多，為目前臨床治療非小細(xì)胞癌的一線化療藥〔3〕。此外，長春瑞濱還用于對乳腺癌，頭頸部癌，卵巢癌，胃腸道癌的化療。

2 造成靜脈炎的原因

首先是該藥的細(xì)胞毒性，長春瑞濱的細(xì)胞毒性可引起過敏性血管炎，釋放炎癥介質(zhì)，造成血管通透性增加，引起炎性滲出；其次是滲透性強(qiáng)，由于長春瑞濱為堿性制劑，可使血管內(nèi)CO2蓄積，血管內(nèi)壓升高，通透性增加，破壞了細(xì)胞內(nèi)外滲透壓；再次是改變血漿pH值，長春瑞濱為堿性制劑可以改變血漿pH值，干擾血管內(nèi)膜正常代謝，造成局部組織缺血缺氧，出現(xiàn)水泡和硬結(jié)，同時刺激神經(jīng)末梢引起持續(xù)性疼痛。

3 預(yù)防措施

3.1 靜脈用藥

3.1.1 單純生理鹽水沖管 首先用50～100mL生理鹽水沖管，確定無外滲后在規(guī)定時間內(nèi)輸入長春瑞濱，之后再用等量生理鹽水沖管，以減輕殘留藥物對血管的刺激〔4〕，但隨著臨床靜脈炎預(yù)防措施的不斷改進(jìn)，目前生理鹽水多與其他預(yù)防靜脈炎的藥物聯(lián)合使用。

3.1.2 地塞米松沖管 地塞米松能穩(wěn)定溶酶體膜和增加肥大細(xì)胞膜，減少細(xì)胞脫顆粒，從而使得炎癥介質(zhì)釋放減少。采用生理鹽水加地塞米松沖管，靜脈炎發(fā)生率為17%，而僅用生理鹽水沖管靜脈炎發(fā)生率高達(dá)63%〔5〕。另外，由于地塞米松價格低廉，為臨床常用藥，因此，目前較普遍用于預(yù)防長春瑞濱所致的靜脈炎。孫麗燕〔6〕通過臨床對比發(fā)現(xiàn)地塞米松聯(lián)合利多卡因較僅使用地塞米松效果更好，因為利多卡因?qū)儆诼樽韯┛芍苯幼饔糜谘芷交《鸬街雇吹淖饔?。而且利多卡因還可以緩解痙攣，改善因長春瑞濱造成的局部血管缺血缺氧狀態(tài)。

3.1.3 西米替丁沖管 通過動物實驗證明，在輸注長春瑞濱前靜脈推注西咪替丁200mg，對其所致靜脈炎預(yù)防有效率可達(dá)94%〔7〕。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為西米替丁可抑制H2受體的表達(dá)，拮抗組胺的作用，從而有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。但在預(yù)防長春瑞濱所致靜脈炎方面，該機(jī)制尚缺乏確切的實驗性研究證據(jù)。蓋諾組、地塞米松組、西米替丁及地塞米松與西米替丁聯(lián)合組。實驗結(jié)果通過肉眼及鏡下觀察認(rèn)為，西米替丁組及地塞米松組之間無明顯差異，而聯(lián)合組效果較上述兩組明顯。故兩藥聯(lián)合對長春瑞濱所致靜脈炎有協(xié)同作用〔8〕。

3.1.4 1-磷酸鞘氨醇沖管 實驗觀察，在僅輸長春瑞濱的空白對照組和實驗組輸入長春瑞濱前靜脈推注1-磷酸鞘氨醇或地塞米松，3組對比，靜脈推注1-磷酸鞘氨醇靜脈炎發(fā)生率最低為30%，72 h后1-磷酸鞘氨醇組小鼠靜脈通透性與地塞米松組對比無明顯差別。1-磷酸鞘氨醇通過與G蛋白耦聯(lián)的受體結(jié)合,促進(jìn)肌動蛋白的粘附連接，穩(wěn)定細(xì)胞之間及細(xì)胞與基質(zhì)間的作用，從而增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)皮的保護(hù)屏障作用，降低血管通透性〔9〕。

3.2 深靜脈置管 深靜脈置管包括外周中心靜脈置管﹑中心靜脈置管﹑頸內(nèi)靜脈置管﹑頸外靜脈置管。深靜脈置管首先避免了反復(fù)穿刺對血管壁的損傷，再次，深靜脈置管選擇的血管粗且直，且末端位于上腔靜脈，血流量可達(dá) 2 500mL/min，而外周靜脈僅為 1mL/min〔10〕，輸入的化療藥物在局部停留時間短，迅速被稀釋并帶走，有效避免了長春瑞濱對血管的刺激和外滲情況。67例患者接受長春瑞濱化療方法的對比試驗，其中35例行深靜脈置管，靜脈炎發(fā)生率為14.3%，而對照組32例實施常規(guī)外周靜脈穿刺術(shù)，靜脈炎發(fā)生率為 53.1%〔11〕。有報告顯示深靜脈置管可將靜脈炎發(fā)生率降至0〔12〕。深靜脈置管效果明顯優(yōu)于其他方法，對保證化療方案的順利進(jìn)行起到了重要作用，被認(rèn)為是臨床上最為推薦的方法，但由于此項操作需要一定的技術(shù)，一些基層醫(yī)院尚無條件實施，經(jīng)濟(jì)成本高，并發(fā)癥多，對操作環(huán)境及使用過程中的護(hù)理質(zhì)量要求高，且僅適用于住院化療的患者等諸多因素限制了其臨床應(yīng)用。

3.3 外敷用藥

3.3.1 西藥外敷 輸入化療藥物后的一定時間內(nèi)沿靜脈外敷用藥，臨床使用較多，但用藥種類和方法各醫(yī)院并不相同，有些醫(yī)院使用自行研制的藥膏，均有一定的效果，如硫酸鎂，作為預(yù)防靜脈炎外服用藥的經(jīng)典藥物，硫酸鎂可以調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子平衡，穩(wěn)定膜電位，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜，同時鎂離子可以抑制神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)而預(yù)防長春瑞濱所致的靜脈炎和疼痛〔13〕；山莨菪堿，為膽堿能神經(jīng)阻斷劑，可解除血管痙攣，疏通微循環(huán)，改善受傷部位血氧供應(yīng)，從而對抗長春瑞濱收縮血管所致的局部缺氧狀態(tài)〔14〕；喜遼妥軟膏，喜遼妥主要成分是多磺酸黏多糖，具有抗炎修復(fù)血管內(nèi)皮損傷、預(yù)防靜脈輸注所形成的血栓、阻止局部炎癥發(fā)展的藥理作用〔15〕。

3.3.2 中藥外敷 近年來中藥在靜脈炎的預(yù)防中也得到了廣泛的應(yīng)用，中醫(yī)認(rèn)為靜脈炎屬于藥物攻伐，血脈受傷，瘀阻脈道，邪毒內(nèi)蘊(yùn)傷及肌膚所致，因此主要利用中藥成分中活血化瘀，清熱解毒，消腫止痛的作用〔16〕。目前可查閱并有實驗明確證明其藥效的中藥外敷用藥主要有三黃液，主要成分大黃、黃連、黃芩、冰片、紅花等諸藥共同行使消腫去瘀、活血通脈、消炎散結(jié)、止痛解毒之功效，三黃液外敷治療長春瑞濱所致的靜脈炎的有效率可達(dá)93.9%，顯著高于單純硫酸鎂外敷〔16〕；護(hù)脈膏，主要成分丹參、川芎、紫草、赤芍、甘草、大黃，可化瘀、行氣、通脈、清熱解毒、消炎、消腫，研究表明其預(yù)防及治療長春瑞濱所致靜脈炎的效果優(yōu)于喜遼妥軟膏〔17〕；如意金黃散，主要成分黃柏、姜黃、白芷、天花粉、天南星等，有清熱燥濕，活血止痛，解毒消腫之功效，預(yù)防長春瑞濱所致靜脈炎效果較喜遼妥明顯〔18〕；此外還有馬鈴薯，具有消炎、解毒之功效，并利用其主要成分淀粉的高滲作用，有效防止藥液外滲，在預(yù)防長春瑞濱所致壞死性靜脈炎方面效果顯著〔19〕。在有效預(yù)防及治療長春瑞濱致靜脈炎方面，中藥越來越受到臨床的重視。

3.4 其他 血管的選擇：選擇彈性好且直，血流通暢的血管；避開肌腱、關(guān)節(jié)、韌帶處，由于長春瑞濱發(fā)泡性強(qiáng)故不選擇手臂靜脈，而是選擇前臂靜脈給藥。減少藥物對血管的刺激，掌握長春瑞濱的給藥方法、濃度及速度。

由于長春瑞濱臨床應(yīng)用的普遍性及對晚期失去手術(shù)機(jī)會的非小細(xì)胞肺癌患者的重要意義，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生對改善晚期癌癥患者舒適程度、保障化療方案的順利進(jìn)行尤為重要。目前臨床積極采用各種方法應(yīng)對長春瑞濱所致靜脈炎，多根據(jù)患者及醫(yī)院條件采用兩種或兩種以上的方法聯(lián)合預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。由于一些原因深靜脈置管，暫時不能普遍應(yīng)用于臨床，但其在臨床上仍有較大的發(fā)展空間。

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