李 薇

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

急診分診工作是現(xiàn)代急救醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分。分診工作是根據(jù)患者的主訴及主要癥狀、體征分清疾病的輕重緩急及隸屬專科，進(jìn)行初步診斷，安排就治程序及分配?？凭驮\的技術(shù)〔1〕。所有急診患者都要經(jīng)過護(hù)士分診后才能得到?？漆t(yī)生的準(zhǔn)確救治，如果分診錯(cuò)誤，則有可能延誤治療時(shí)機(jī)，危及生命。由于我國現(xiàn)階段急診分診的管理相對(duì)滯后，缺乏相應(yīng)的管理制度與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，不同程度地妨礙了分診工作質(zhì)量的提高〔2〕?，F(xiàn)就國內(nèi)分診工作狀況和管理綜述如下。

1 國內(nèi)分診工作概況

分診是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、治療的優(yōu)先原則和合理地利用急診資源對(duì)患者進(jìn)行分類的一種方法。國內(nèi)分診尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及工作程序。通過對(duì)全國各級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有的分診模式比較分析，發(fā)現(xiàn)目前各個(gè)醫(yī)院雖然具體情況各異，但分診管理工作的方法差別不大，主要包括兩個(gè)部分〔3〕。一般急診患者的分診:患者到達(dá)急診后，分診護(hù)士通過“一看、二問、三查、四分診”對(duì)患者病情及所屬?？七M(jìn)行初步的判斷，為患者掛號(hào)并指導(dǎo)其到各?？平邮茉\治;危重急診患者的分診:對(duì)危重患者主要實(shí)施“先搶救后掛號(hào)，先搶救后付費(fèi)”的綠色通道制度。分診護(hù)士對(duì)于病情危急，瀕臨死亡或需要立即救治的患者“邊問、邊查、邊搶救、邊護(hù)送”至搶救室，與搶救醫(yī)生及搶救護(hù)士交班后返回分診臺(tái)掛號(hào)，報(bào)告急診科主任及相關(guān)人員到位，協(xié)助病人聯(lián)系家屬或單位等。劉均娥等〔4〕根據(jù)患者的病情致命程度、危險(xiǎn)性、臨床表現(xiàn)等對(duì)急診患者進(jìn)行分類，該分類模式已被廣泛接受。Ⅰ類，有生命危險(xiǎn)需要立即搶救，如休克、呼吸及心搏驟停者；可安排在搶救室；Ⅱ類，非立即危及生命，但病情較重或年老體弱者，如急腹癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷者，可安排在診室，但應(yīng)優(yōu)先接診；Ⅲ類，病情穩(wěn)定，沒有呼吸困難，若必要時(shí)可延至4～6 h再處理，如閉合性骨折者；Ⅳ類，病情穩(wěn)定，沒有呼吸困難，非緊急的就診者，如皮疹、便秘者。近年來，有些醫(yī)院急診分診中提倡過程管理即根據(jù)急診分診護(hù)理工作的特點(diǎn)，應(yīng)用質(zhì)量過程管理的方法與工具，對(duì)整個(gè)急救分診過程的各個(gè)具體護(hù)理環(huán)節(jié)及其可影響分診質(zhì)量的各種因素進(jìn)行有效地控制，并得到了良好的效果〔5〕。

2 急診分診目前存在的問題

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，患者自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，逐漸從被動(dòng)消費(fèi)走向主動(dòng)消費(fèi)〔6〕。急診室是醫(yī)院直接面對(duì)社會(huì)體現(xiàn)“精神文明的窗口”，而分診工作直接反映醫(yī)院的技術(shù)水平及服務(wù)態(tài)度，但由于各種因素的影響，急診護(hù)理分診工作中有錯(cuò)分、誤分的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的情況時(shí)有發(fā)生，此為急診護(hù)理管理工作者亟待解決的問題。

2.1 環(huán)境與配置 由于管理層不重視急診分診工作或沒有資金投人，缺乏強(qiáng)有力的行政支持，許多醫(yī)院的急診科只有一個(gè)簡(jiǎn)單的分診臺(tái)，急診分診常備器械匱乏，使分診人員不能掌握客觀資料，僅憑口述分診，難免失誤，同時(shí)來回轉(zhuǎn)借運(yùn)送工具，也延誤了病情，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛〔7〕。急診就診病人以急、重為主，急診沒有替病人作初始評(píng)估的區(qū)域，沒有考慮設(shè)置批量病人就診時(shí)的緩沖區(qū)域，故環(huán)境嘈雜，用物過多，就診環(huán)境欠佳。

2.2 分診觀念的滯后及分診教育的欠缺 許多有關(guān)提高分診準(zhǔn)確率的文章過于強(qiáng)調(diào)分診過程中疾病的診斷及鑒別診斷而忽視了更需解決的病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，這是一個(gè)急需糾正的誤區(qū)。另外，由于知識(shí)的欠缺直接導(dǎo)致分診程序簡(jiǎn)單:護(hù)士簡(jiǎn)短詢問病史，患者掛號(hào)，然后就診。結(jié)果常常是許多病人和家屬擠在一個(gè)診室里，爭(zhēng)先恐后地把病歷本遞到醫(yī)生面前，場(chǎng)面十分混亂。這樣不僅不利于重病人急救時(shí)搶救時(shí)間的爭(zhēng)取，也未能形成一個(gè)良好的就診秩序，也未注重就診病人隱私的保護(hù)〔8〕。

2.3 護(hù)理人力資源的匱乏與經(jīng)驗(yàn)不足 在急診科病人很多的情況下護(hù)士缺編非常嚴(yán)重，不僅僅是缺少護(hù)士，而且缺少有經(jīng)驗(yàn)的高素質(zhì)護(hù)士。因?yàn)閲?yán)重缺編，無經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士常常被安排分診工作。這種情況對(duì)病人及護(hù)士都是很大的隱患。此外，護(hù)理隊(duì)伍年輕化，處理問題的能力相對(duì)差，缺乏溝通技巧，而急診病人就診特點(diǎn)是在某一時(shí)間內(nèi)就診人數(shù)多，病情復(fù)雜且變化快，都希望能得到優(yōu)先診治，所以當(dāng)年輕護(hù)士處理問題的綜合能力不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)會(huì)導(dǎo)致一些簡(jiǎn)單問題復(fù)雜化，造成誤會(huì)或爭(zhēng)執(zhí)，引起投訴或糾紛〔9〕。

2.4 病人或家屬急切的心情與實(shí)際病情不符 急診病人和家屬普遍存在急躁、憂慮、恐懼等心理狀態(tài)，對(duì)就診的陳述及癥狀描述簡(jiǎn)單、直接、突出，如高熱、抽搐、疼痛等，并認(rèn)為自己的病最嚴(yán)重，如能得到醫(yī)生的盡快處理，癥狀也會(huì)很快緩解，從其口述中很難分辨原因、誘因、因果等，且往往不能容忍醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步問診，甚至對(duì)其作出的判斷和處理持懷疑態(tài)度，認(rèn)為是耽誤時(shí)間。此時(shí)若相關(guān)人員處置不當(dāng)，易使矛盾擴(kuò)大，影響正常工作〔10〕。

3 提高急診護(hù)理分診質(zhì)量的對(duì)策

3.1 完善分診設(shè)施 急診室分診臺(tái)應(yīng)設(shè)置在比較明顯的位置，能夠清楚地看見就診的每一位病人，有足夠的空間和候診區(qū)相鄰。急診室應(yīng)設(shè)置醒目的路標(biāo)或?qū)пt(yī)圖，為病人提供一個(gè)舒適方便的就診環(huán)境。在分診臺(tái)準(zhǔn)備聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、手電、壓舌板、叩診錘、常規(guī)化驗(yàn)單、電話等分診所需醫(yī)療設(shè)備,經(jīng)常檢查并校驗(yàn)各種設(shè)備，使其處于拿即可用狀態(tài)。設(shè)置并落實(shí)便民措施：主動(dòng)為病人提供輪椅、平車;急診病人出院、轉(zhuǎn)院有困難時(shí)，為其聯(lián)系救護(hù)車。護(hù)理分診人員配備主要由急診量決定〔11〕。相關(guān)文獻(xiàn)中建議日急診量250人以上的醫(yī)院，急診分診至少應(yīng)安排2名護(hù)士，才能保證分診工作的有序進(jìn)行〔12〕。

3.2 明確急診分診原則 急診護(hù)理分診應(yīng)以提高危重病病人的篩選率為首要目的，第一時(shí)間挽救真正需要救治的病人。因此急癥病人的分診室將病人病情嚴(yán)重程度分級(jí)。美國急診護(hù)理協(xié)會(huì)在護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中陳述，綜合性的分診由急診護(hù)士執(zhí)行，要遵循護(hù)理程序的評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)的工作步驟。其具體操作普遍采用SOAP IE法，其中S：主觀信息；O：客觀信息；A：分析與診斷；P：計(jì)劃；I：實(shí)施；E：評(píng)價(jià)〔13〕。

3.3 明確分診程序 美國2005年急診分診指南中的3級(jí)分診程序〔14〕同樣適用于我國。初級(jí)分診：主要目標(biāo)是通過簡(jiǎn)短的但快速的評(píng)估識(shí)別并挑選出很明顯需要緊急復(fù)蘇的病人，分配優(yōu)先就診病人及治療區(qū)域。分診決策應(yīng)該考慮分析以下信息：病人看急診的原因即主訴、一般和客觀生命體征評(píng)估。第2級(jí)分診：主要目標(biāo)為通過對(duì)表面上穩(wěn)定的病人收集更詳細(xì)的信息、測(cè)量生命體征及執(zhí)行相關(guān)檢查而獲得準(zhǔn)確的評(píng)估。第3級(jí)分診：目標(biāo)為當(dāng)病人等候的時(shí)候，監(jiān)測(cè)其病情，當(dāng)病情有變時(shí)，重新評(píng)估病人。

3.4 明確急診病人的分類與分級(jí) 傳統(tǒng)的急診分診方式是統(tǒng)統(tǒng)掛急診號(hào)，不加區(qū)別地在一起就診，其結(jié)果是需要立即緊急搶救的病人、需要生命支持的病人、普通急診3種病人混在一起，沒有體現(xiàn)急救的目的。2005年美國分診指南基于5級(jí)國際分診量表制訂了4級(jí)制分診分類〔15〕，將急診病人分為危急、緊急、急癥、次急癥。實(shí)踐證明這種分診方法對(duì)病人的及時(shí)救治及管理是非常有效的，考慮到我國目前的急診病人流量與病情，可以借ABC3區(qū)分診模式〔16〕。急診分診護(hù)士根據(jù)病人病情，需要立即搶救者送入A區(qū)搶救室；危重者送到B區(qū)危重病就診區(qū)進(jìn)行邊就診邊治療；一般所謂普通急診者到C區(qū)就診。這樣使病人各得其所，縮短了就診時(shí)間，體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”。這種3區(qū)分診模式既考慮了國情，又有利于危重病人的搶救治療及急診就診秩序的條理化，很值得在國內(nèi)推廣。

3.5 加強(qiáng)分診管理 美國相關(guān)法律規(guī)定，無論病人病情輕與重，急診護(hù)士任何時(shí)候也不允許拒絕為病人提供急診服務(wù)，故該階段的重要任務(wù)是對(duì)病情進(jìn)行分類，以決定病人就診的先后順序〔17〕。同時(shí)，急診室還應(yīng)培養(yǎng)分診護(hù)士巡視意識(shí)，了解候診區(qū)的所有病人病情變化，仔細(xì)反復(fù)巡視，不漏分、錯(cuò)分每一位病人。強(qiáng)化管理職能，完善崗位責(zé)任制，量化、細(xì)化急診分診工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立完善的急診分診常規(guī)。

3.6 服務(wù)意識(shí)增強(qiáng) 分診護(hù)士是病人來院就診接觸到的第一位醫(yī)務(wù)人員，其儀表、態(tài)度、言行直接或間接地影響著病人、家屬的情緒和治療效果。因此要求分診護(hù)士應(yīng)做到：站立微笑服務(wù)，主動(dòng)迎送病人，做到首問負(fù)責(zé)制；對(duì)年老體弱、行動(dòng)不便的病人要主動(dòng)幫助，對(duì)無家屬的急重病人給予全程服務(wù)。對(duì)急診危重病人，立即通知有關(guān)?？漆t(yī)生，并護(hù)送到搶救室，施行先搶救用藥，后掛號(hào)、配藥。規(guī)范接診用語，如接聽電話時(shí)要吐字清楚，善于引導(dǎo)病人簡(jiǎn)要說明性別、年齡、病情、住址、電話，并做好記錄。根據(jù)病人的特點(diǎn)，掌握與其溝通的技巧，建立良好的護(hù)患關(guān)系，變病人被動(dòng)救治為主動(dòng)配合治療〔18〕。分診護(hù)士佩戴胸卡上崗，定期進(jìn)行滿意度調(diào)查，將急診分診窗口的工作職能和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以書面形式向病人公開，接受監(jiān)督。

3.7 加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn) 據(jù)相關(guān)研究表明，護(hù)士的任職年限對(duì)分診時(shí)間無重大影響，資格證書的多少與分診時(shí)間呈負(fù)相關(guān)性，護(hù)士分診工作的次數(shù)與分診時(shí)間呈正相關(guān)〔19〕。急診護(hù)士敏捷的思維、準(zhǔn)確的判斷、及時(shí)的處置得益于定時(shí)、定期的系統(tǒng)業(yè)務(wù) 培 訓(xùn)〔12〕。

掌握分診技巧。聞：病人是否有異樣的氣味，如酒精味、農(nóng)藥味、呼吸的酸味等。聽：聽病人的呼吸、咳嗽，有無異常雜音或短促呼吸?？矗河^察病人的面色有無蒼白，口唇有無發(fā)紺，頸靜脈有無怒張；頭顱外傷病人觀察瞳孔大小；嘔吐病人觀察嘔吐物的顏色和量等。觸：測(cè)脈搏，了解心率、心律及周圍血管充盈度；觸疼痛部位，了解涉及范圍及程度等。

總之，急診分診工作時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)水平，保證病人就醫(yī)質(zhì)量及醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分，健全急診分診標(biāo)準(zhǔn)及工作程序是目前我國急診亟待解決的問題。

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