王 平，王為民，李 慶，張金亭，古恩鵬

PBL教學(xué)法在筋傷學(xué)臨床查體中的應(yīng)用

王 平，王為民，李 慶，張金亭，古恩鵬

基于問題的學(xué)習(xí)；骨傷科；臨床查體

骨傷科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，骨傷科筋傷學(xué)臨床查體是骨傷方向本科生涉及多門課程的必修內(nèi)容，該課程具有動(dòng)手能力要求高，基礎(chǔ)知識要求全面的特點(diǎn)。傳統(tǒng)的課堂授課方法存在與臨床實(shí)踐脫離的缺陷，而學(xué)生一旦進(jìn)入臨床，又會面臨缺乏臨床帶教教師對筋傷學(xué)查體的系統(tǒng)講解，因此，將課堂理論知識與學(xué)生動(dòng)手操作的反復(fù)磨合成為筋傷學(xué)臨床查體授課效果成功與否的關(guān)鍵。筆者在2007屆骨傷班中應(yīng)用基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法授課，學(xué)生在這種教學(xué)活動(dòng)下思維活躍，收獲頗豐，現(xiàn)將教學(xué)活動(dòng)的基本情況和應(yīng)用體會總結(jié)如下。

1 筋傷學(xué)PBL教學(xué)法的基本結(jié)構(gòu)

筋傷學(xué)PBL教學(xué)法的基本結(jié)構(gòu)是自學(xué)（預(yù)習(xí)、感知、嘗試練習(xí)、發(fā)現(xiàn)難點(diǎn)）→解疑（提出問題、互相探討、教師引導(dǎo)）→精講（教師提示重點(diǎn)、小組學(xué)生示范、學(xué)生提示評價(jià)、教師示范）→演練（再練習(xí)、再規(guī)范、教師學(xué)生評價(jià)）。在精講階段通過回放學(xué)生自己當(dāng)堂動(dòng)手查體的錄像，讓學(xué)生可以自評和互評，學(xué)生反映熱烈，教學(xué)收效顯著。

2 筋傷學(xué)PBL教學(xué)實(shí)施的具體內(nèi)容

2.1課前準(zhǔn)備 經(jīng)過對教研室教師的PBL培訓(xùn)，教師進(jìn)行了設(shè)計(jì)課堂內(nèi)容和授課細(xì)節(jié)等精心準(zhǔn)備，提前一周通知學(xué)生下次課程的學(xué)習(xí)章節(jié)和相關(guān)內(nèi)容，提供“手摸心會”等中醫(yī)關(guān)鍵詞，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入PBL教學(xué)模式的正確路徑，讓學(xué)生從心理上和思想上消除抵觸情緒，培養(yǎng)主動(dòng)思考的理念和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神。

筋傷學(xué)臨床查體課堂重點(diǎn)內(nèi)容是膝關(guān)節(jié)查體部分，其中涉及視、觸、動(dòng)、量等檢查方法，包括壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測量、皮溫、麥?zhǔn)险?、抽屜試?yàn)、浮髕試驗(yàn)等檢查。每一種檢查方法都有很強(qiáng)的臨床意義，不標(biāo)準(zhǔn)或不恰當(dāng)?shù)臋z查操作方法會出現(xiàn)臨床疏漏或假陽性意義，甚至加重原有損傷。因此，教師提前公布給學(xué)生引導(dǎo)式問題2~3個(gè)，如：膝關(guān)節(jié)查體從安全性上應(yīng)該注意哪些方面、在新鮮性損傷與陳舊性損傷查體的不同要點(diǎn)等。教師告知學(xué)生在讀書、查資料的過程中發(fā)現(xiàn)并記錄問題，在提前分組的情況下可進(jìn)行組內(nèi)甚至組間的問題溝通，各組設(shè)組長，組員以紙質(zhì)文字或幻燈片方式準(zhǔn)備學(xué)習(xí)心得和存在的問題，各組長進(jìn)行小組問題的提煉和總結(jié)性發(fā)言。

2.2 筋傷學(xué)查體問題解決過程

1）按照經(jīng)典PBL教學(xué)要求，教研室選派5位教師參加PBL的教學(xué)過程，采用小組討論的方式進(jìn)行，并有錄像師跟隨，拍攝學(xué)生和教師的查體動(dòng)作，以便進(jìn)行錄像回放。老師首先在投影上展示一個(gè)膝關(guān)節(jié)損傷患者（脛骨平臺骨折合并半月板損傷）的病例和關(guān)節(jié)外觀照片，請學(xué)生的根據(jù)提示提出問題，以便怎樣了解患者傷情，教師引導(dǎo)啟發(fā)學(xué)生還可以怎樣詢問和思考。

2）向?qū)W生展示損傷膝關(guān)節(jié)計(jì)算機(jī)X線攝影（CR）片，進(jìn)一步提示損傷程度和部位，請各組學(xué)生在診床上以同學(xué)為模特進(jìn)行膝關(guān)節(jié)模擬損傷檢查，涉及檢查試驗(yàn)方法和動(dòng)作方式，印證當(dāng)初的檢查重點(diǎn)和病損的部位是否一致，印證損傷程度是否一致，然后回放學(xué)生體格檢查時(shí)的錄像，凸顯臨床的現(xiàn)場感，請操作學(xué)生和被操作學(xué)生對操作過程的感受進(jìn)行發(fā)言，然后其他學(xué)生也對操作進(jìn)行發(fā)言評價(jià)。

3）同學(xué)代表發(fā)言，匯總操作感受，明確今后實(shí)際操作的要點(diǎn)。

4）教師在大屏幕演示正確的臨床檢查過程的影像資料，對比學(xué)生查體時(shí)的錄像，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)查體存在的差異和不足，提示如何發(fā)現(xiàn)陽性體征、檢查的先后順序、動(dòng)手的輕重程度、握持按壓的手法等。給學(xué)生一個(gè)可視化的直觀感受。最后教師總結(jié)本次課的情況，對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，分析存在問題的原因，引導(dǎo)今后如何正確規(guī)范查體方法，提示方法不當(dāng)會產(chǎn)生的不良結(jié)局，加強(qiáng)思想上的重視程度，提高學(xué)生對臨床查體的興趣。

3 教學(xué)評價(jià)

采用問卷式評價(jià)表，由學(xué)生課后填寫，涉及對PBL教學(xué)方法的認(rèn)同程度，并有教研室進(jìn)行匯總

4 體會

PBL教學(xué)法是構(gòu)建主義理論指導(dǎo)下的以學(xué)習(xí)者為中心的一種教學(xué)模式[1]，在骨傷科筋傷學(xué)臨床查體的教學(xué)活動(dòng)中，骨傷教研室根據(jù)本課程的認(rèn)知特點(diǎn)和學(xué)生興趣方向，將“手摸心會”的中醫(yī)理念和可視化手段有機(jī)結(jié)合，產(chǎn)生了較好的學(xué)習(xí)效果。教學(xué)過程中，學(xué)生們的討論熱情高漲，討論與建議遍布小組各處，通過屏幕錄像的回放，學(xué)生在反復(fù)實(shí)踐中吸取了其他同學(xué)的長處，因別人的錯(cuò)誤動(dòng)作而內(nèi)心受到提示，許多學(xué)生主動(dòng)講感受，探討“手摸”與“心會”的聯(lián)系，深有感觸的講述對一個(gè)動(dòng)作的理解過程，學(xué)習(xí)熱情的感染與互動(dòng)形成了良好的思考氛圍。

筋傷學(xué)臨床查體是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)的問題，來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識[2]，是PBL教學(xué)法的設(shè)計(jì)初衷。在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，應(yīng)用PBL教學(xué)法主要是指：以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法[3]。運(yùn)用PBL教學(xué)方法，由于討論前準(zhǔn)備充分，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力大大增強(qiáng)，通過討論與回放學(xué)生親自查體的過程，真實(shí)了解自己存在的問題和特點(diǎn)，能夠找到問題的答案并提出新問題，培養(yǎng)了學(xué)生良好的溝通交流能力及合作意識，體現(xiàn)了教學(xué)互動(dòng)，有利于培養(yǎng)創(chuàng)新型、開拓型、實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才。

采用什么樣的方法進(jìn)行筋傷學(xué)臨床檢查的教學(xué)才能更加貼近臨床實(shí)際，更加符合臨床實(shí)踐需要，這是我們一直思考的問題。在實(shí)施教學(xué)期間，教研室強(qiáng)調(diào)教師注意引導(dǎo)討論的重點(diǎn)內(nèi)容是檢查方法的正確，不是疾病名稱的診斷；強(qiáng)調(diào)查體結(jié)合問診的重要性，不是一味的動(dòng)手操作；強(qiáng)調(diào)“手摸心會”的內(nèi)涵和舉一反三的能力，不是單純的膝關(guān)節(jié)操作。通過問卷調(diào)查，學(xué)生對PBL教學(xué)法在筋傷學(xué)臨床查體中的應(yīng)用模式認(rèn)可率高，希望再次采用PBL教學(xué)模式的學(xué)生占94.4%，好評率占96.3%。基于PBL的“手摸心會”筋傷學(xué)臨床查體的探索，以臨床常見疾病和中醫(yī)證候?yàn)榻虒W(xué)切入點(diǎn)，橫向聯(lián)系骨病學(xué)、中醫(yī)正骨學(xué)、中醫(yī)傷科學(xué)、骨傷內(nèi)傷治療學(xué)等課程知識，是有機(jī)融合中西醫(yī)內(nèi)容的教學(xué)模式。以PBL開展教學(xué)活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力，完成從聽得懂、會背誦到自我掌握實(shí)際操作應(yīng)用的跨越；提高學(xué)生獨(dú)立思考問題，理論聯(lián)系實(shí)際，靈活運(yùn)用知識，發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力；培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)知識、掌握知識、運(yùn)用知識的成就感；激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)知識的積極性，強(qiáng)調(diào)動(dòng)手能力，提高學(xué)生的主動(dòng)意識，分享學(xué)習(xí)成果。

[1] 何克抗．構(gòu)建主義—革新傳統(tǒng)教學(xué)的理論基礎(chǔ)[M]．北京：中央廣播電視大學(xué)出版社，2002：2-12．

[2] 張炳立，常淑楓，李玲玲，等．試論P(yáng)BL教學(xué)法的理論基礎(chǔ)[J]．天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，29（3）：156－158．

[3] 王 軍.PBL教學(xué)法在外科教學(xué)中的應(yīng)用[J]．天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，29（3）：153－155．

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1673－9043（2011）03－0180-02

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王 平（1964-），男，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事骨傷臨床科研及教學(xué)工作。

2011-05-26）

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