孫 慶，董 華

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體情志活動(dòng)變化與五臟相聯(lián)系，主張“心主神明”，如《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！苯陙碓S多學(xué)者[1-4]在中醫(yī)治療肝郁氣滯型廣泛性焦慮癥（GAD）病時(shí)，多從肝、心、脾、腎、膽論治，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為肝郁氣滯、心脾兩虛、心虛膽怯、腎陽虛損、膽郁痰擾等，即“五臟主五志”的傳統(tǒng)思維模式。而肝氣郁是肝失疏泄的始發(fā)證候[5]，五志雖歸屬五臟，但卻離不開肝之疏泄和腦之調(diào)神的功能，認(rèn)為本病的發(fā)生與肝和腦的關(guān)系最為密切，故提出GAD的發(fā)病機(jī)制為“肝郁失泄，腦不調(diào)神”，確立了“疏肝行氣，調(diào)神解郁”的腹部推拿治療原則，下面對(duì)此理論作初步探討。

1 肝與腦主宰、調(diào)節(jié)人體情志變化

GAD屬于一種心理疾病，與中醫(yī)學(xué)中的“神”密不可分。在中醫(yī)學(xué)理論中，神有廣義和狹義之分。廣義之神泛指人體生命的一切功能和活動(dòng)。狹義之神專指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)，包括兩方面的內(nèi)容：一是神志活動(dòng)，諸如意、志、思、慮、智等；二是五志七情變化，五志為喜、怒、憂、思、恐，七情為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。在中醫(yī)理論中，肝為氣機(jī)之本，主疏泄，調(diào)情志。腦為奇恒之府，《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海?！倍X髓正是人體精神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，且李時(shí)珍在《本草綱目》中也指出“腦為元神之府”，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和中醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為腦與神的關(guān)系極為密切。因此，肝與腦是調(diào)節(jié)情志變化的主要臟器，在本病的治療中具有重要的地位。

1.1 肝主疏泄，調(diào)情志 肝主疏泄，主要表現(xiàn)在疏調(diào)氣機(jī)，即肝具有保持全身氣機(jī)疏通順暢的作用。人體諸多生理功能活動(dòng)，如氣血的生化運(yùn)行，胃腸的功能代謝等均與肝的疏泄功能相關(guān)，而情志的調(diào)節(jié)更有賴于肝的疏泄功能。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，經(jīng)絡(luò)通利，情志調(diào)和，各器官功能活動(dòng)正常協(xié)調(diào)；如果肝的疏泄功能異常，肝郁失泄將導(dǎo)致人體氣機(jī)阻滯不暢，則胸脅脹痛，同時(shí)還會(huì)有情緒低落，焦慮多疑，郁郁不樂等表現(xiàn)。另外反復(fù)的不良情志刺激，也會(huì)影響肝的疏泄功能，從而進(jìn)一步加重不良情緒的積累，形成惡性循環(huán)。古代醫(yī)家認(rèn)為肝為氣機(jī)之本，主疏泄，調(diào)氣機(jī)，主一身之氣的順和暢達(dá)，所以說人的精神情志活動(dòng)的正常與否離不開肝主疏泄的功能。另有研究表明[6]，肝主疏泄，調(diào)暢情志功能存在著中樞神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，說明肝及其主疏泄功能在作為常見精神情志疾患GAD的研究中具有重要地位。

1.2 腦主神明，主情志 中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“心主神明”，但在《內(nèi)經(jīng)》的論述中并沒有嚴(yán)格的心主神明之說，在《素問·靈蘭秘典論》也只論述為“心者，君主之官，神明出焉”。隨著人類臨床實(shí)踐和理論的發(fā)展，人們對(duì)腦主神明開始逐漸有了新的認(rèn)識(shí)。如《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府?！贬t(yī)圣張仲景在《金匱玉函經(jīng)》中說：“頭者，身之元首，人神所注?！薄额惤?jīng)》認(rèn)為：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，故為精明之府。”《醫(yī)部全錄·頭門》注：“諸陽之神氣，上會(huì)于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府。”李時(shí)珍也曾明確指出“腦為元神之府”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》中提出：“靈機(jī)記性不在心在腦?！辈⒁越馄屎团R床為依據(jù)，論述了腦髓和語言記憶等思維活動(dòng)的關(guān)系。另外，現(xiàn)在諸如醒腦開竅、安神清腦等治法的出現(xiàn)也證明人們對(duì)腦在精神活動(dòng)中的重要地位有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，在一定程度上佐證了“腦主神明，主情志”這一理論。以上均說明，腦是人類的精神意識(shí)思維活動(dòng)的主要器官，GAD的研究離不開對(duì)腦功能的調(diào)理。

1.3 肝與腦的關(guān)系 腦與全身各部均有密切聯(lián)系，在人體生命活動(dòng)中有舉足輕重的作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔……”從肝經(jīng)的循行可以看出，肝與腦通過經(jīng)絡(luò)直接相連，故兩者經(jīng)氣相通，功能相輔。

從生理功能來看，肝主氣機(jī)，功能正常，則氣血調(diào)和，經(jīng)脈通利，各臟腑器官生理功能維持相互平衡，情志活動(dòng)保持正常。從病理方面來看，肝郁失泄，則全身氣機(jī)失調(diào)，致氣血逆亂，上擾腦之神明，則表現(xiàn)出情志異常，出現(xiàn)焦慮多疑，抑郁寡歡，悶悶欲哭，失眠多夢(mèng)等臨床癥狀。若受七情六欲等因素的影響，引起腦之情志活動(dòng)改變，也會(huì)導(dǎo)致肝主氣機(jī)功能失常，氣血逆亂，致肝為病，所以有“郁不離肝”、“肝喜條達(dá)而惡抑郁”等理論。另外，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)許多疏肝、平肝藥都具有抗焦慮、抗抑郁以及鎮(zhèn)靜安眠等作用[7-9]。所以，情志活動(dòng)等腦神的功能改變，常表現(xiàn)在肝主疏泄、調(diào)情志等方面的異常。

2 “肝郁失泄，腦不調(diào)神”是本病的主要病機(jī)

肝郁氣滯型GAD中肝郁是主要病因，因肝郁而致氣機(jī)不暢，導(dǎo)致肝失疏泄，根據(jù)肝與腦的關(guān)系，進(jìn)一步導(dǎo)致腦神不調(diào)，從而出現(xiàn)情緒焦慮不振，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作，善太息，多疑善慮等一系列臨床表現(xiàn)。同時(shí)情志內(nèi)傷亦可導(dǎo)致全身氣機(jī)失調(diào)，如《素問·舉痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！比須鈾C(jī)逆亂則會(huì)出現(xiàn)GAD的臨床癥狀，如胸悶、心悸心煩、脅肋疼痛、失眠等。

3 “疏肝行氣，調(diào)神解郁法”的確立

3.1 以病機(jī)定治則 肝郁氣滯型GAD主要病機(jī)是肝氣郁滯，失于疏泄，以致腦神受擾，腦不調(diào)神。《素問·六元正紀(jì)大論篇》指出“木郁達(dá)之”，故本病的治療離不開疏肝行氣。另外，本病的發(fā)病機(jī)制不僅有肝郁失泄還有腦不調(diào)神，GAD患者的精神癥狀和軀體癥狀均是腦不調(diào)神的表現(xiàn)，所以調(diào)神解郁在本病的治療中也很重要。以疏肝行氣治其本，以調(diào)神解郁治其標(biāo)，只有肝氣暢達(dá)，腦神調(diào)和，人體各器官功能才協(xié)調(diào)發(fā)揮作用，即所謂的“陰平陽秘，精神乃治”。因此，確立“疏肝行氣，調(diào)神解郁”為GAD的治療原則，同時(shí)本法的確立也是中醫(yī)整體觀念的充分體現(xiàn)。

3.2 本法的具體內(nèi)容 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，……抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，……布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙?！笨梢姼谓?jīng)在腹部的循行主要集中在小腹和兩胸脅。本病治療手法主要以腹部推拿手法推拿氣海、關(guān)元、章門、期門等小腹和脅肋的俞穴，配合背部肝俞穴、膽俞穴，促進(jìn)肝經(jīng)氣血的通暢順行，肝的氣機(jī)調(diào)暢，疏泄功能正常，方能保持情緒樂觀，心情舒暢，氣血和平，五臟協(xié)調(diào)。推拿是建立在《內(nèi)經(jīng)》的中醫(yī)理論基礎(chǔ)之上的臨床學(xué)科，推拿與針灸同源同理?！鹅`樞·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神?！薄端貑枴乎蝉氛摗吩唬骸爱?dāng)今之世，必齊毒藥攻其中，石、針、艾治其外也。帝曰：形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也?！边@一論述充分體現(xiàn)了疾病治療過程中調(diào)神的重要性，以調(diào)神為基礎(chǔ)進(jìn)行手法操作，才能獲得更好療效。具體到本法包括以下3方面。一是指在推拿前和推拿操作全過程當(dāng)中，讓患者安靜，全身放松，排除雜念。正如《素問·針解篇》所說：“必正其神，欲瞻患者目，制其神，令其氣易行也?！边@里明確告訴我們醫(yī)生在推拿時(shí)一是要引導(dǎo)其神，專一于病所，則經(jīng)氣暢達(dá)。二是強(qiáng)調(diào)醫(yī)生在推拿過程中要全神貫注，仔細(xì)觀察患者的同時(shí)細(xì)心體會(huì)手下感覺。三是推拿治療后，熱氣流通，肌腠疏解，囑患者保持精神安寧，心境平和，避免七情所傷。另外選用百會(huì)、風(fēng)府為配穴，《靈樞·海論》曰：“腦為髓海，其輸上出于蓋（百會(huì)），下在風(fēng)府?！?，可見，百會(huì)、風(fēng)府兩穴與腦密切聯(lián)系，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴。頭為諸陽之會(huì)，百脈之宗，而百會(huì)穴居于巔頂為各經(jīng)脈氣會(huì)聚之處，故能通達(dá)陰陽經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)人體陰陽平衡。所以，通過推拿此兩穴可直接調(diào)神解郁。

4 小結(jié)

本研究以腹部諸穴配合頭部百會(huì)、風(fēng)府兩穴構(gòu)成“疏肝行氣，調(diào)神解郁”腹部推拿法的組方，通過推拿手法對(duì)肝郁氣滯型GAD患者起到疏肝行氣，調(diào)神解郁的治療作用[10-11]。

GAD作為臨床常見的情緒障礙性疾病，許多學(xué)者已進(jìn)行了較多研究，但其真正病因病機(jī)尚不明確，故本病的治療多以抗焦慮藥對(duì)癥治療為主，但現(xiàn)有藥物因存在依賴性、起效緩慢、藥物間相互作用和不良反應(yīng)等缺陷，使病情遷延，復(fù)發(fā)率高，難以徹底治療。經(jīng)過臨床實(shí)踐，推拿治療本病的效果肯定，但目前國內(nèi)外以推拿治療本病的研究少有報(bào)道，尤其是嚴(yán)格意義上的推拿治療焦慮癥的研究報(bào)道則更少見，而只是針對(duì)推拿治療失眠、疲勞等與焦慮相關(guān)癥狀的臨床觀察。故針對(duì)以上問題并結(jié)合本科的臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為推拿將是治療本病的一種全新的非藥物療法，安全有效、無不良反應(yīng)。

GAD屬于古代文獻(xiàn)中的“郁證”范疇，結(jié)合臨床實(shí)踐并以中醫(yī)整體觀念和辨證論治理論為指導(dǎo)，改變以往推拿手法治療多以頭面四肢軀干為主的方法，首次以腹部推拿為主結(jié)合頭部局部推拿治療本病，取得明顯療效，并首創(chuàng)“疏肝行氣，調(diào)神解郁”為腹部推拿治療本病的治療大法，在理論和實(shí)踐上均有所創(chuàng)新，具有獨(dú)到之處。

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