劉聘錚 趙堪興 祝玉玲 王 巾 韓曉梅

近年來對眼眶結(jié)締組織的研究發(fā)現(xiàn)，直肌滑車系統(tǒng)包括四條直肌滑車、各滑車間連接帶及懸吊韌帶［1］。膠原纖維作為直肌滑車系統(tǒng)的主要組成成分在保證滑車連接帶結(jié)構(gòu)和功能完整性方面發(fā)揮著重要的作用。眾所周知，學(xué)齡前期是各種斜視病多發(fā)時期，斜視多發(fā)病的病因是否與兒童眼直肌滑車連接帶功能異常有關(guān)仍是一個值得深入研究的課題。比較學(xué)齡前兒童與成人眼直肌滑車連接帶膠原的差異，對更好地研究斜視的發(fā)病原因來說具有重要的意義。

1 材料與方法

1.1 取材 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供的正常尸體頭顱10個，其中兒童5個，年齡3～6歲;成人5個，年齡25～48歲，均為男性。體積分?jǐn)?shù)10%中性甲醛溶液固定約1個月。本研究尸體來源合法，并得到科研管理部門批準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)本制備 按常規(guī)方法取出腦組織，將所需眼眶區(qū)從顱底離斷，水平面與眥耳線平行，上至眉弓，下至眶下緣下1 cm;冠狀面與眶軸垂直，自垂體窩中部離斷，成為立方形組織塊。1個頭顱選用1個眼眶，用高速磨鉆盡力將骨性眶壁磨至菲薄，放入20 g·L－1依地酸鈉溶液中脫鈣15 d，每3 d更換1次溶液。

1.3 制片和染色 將脫鈣后的眼眶除去上、下眼瞼及球內(nèi)容物，整體固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，連續(xù)冠狀位切片，片厚4 μm，相鄰組織切片經(jīng)Masson特殊染色后，從大體形態(tài)和光鏡觀察典型層面直肌滑車連接帶內(nèi)膠原的組織形態(tài)及分布特點。

1.4 圖像分析 因內(nèi)直肌-下直肌滑車連接帶在4條直肌滑車連接帶中最粗大、最典型，所以每例標(biāo)本均選擇一張眼眶中部(距角鞏膜緣后16.8 mm處)內(nèi)直肌-下直肌滑車連接帶最典型的部位組織切片［1］，在該區(qū)域分別均勻取5個視野，每個視野拍攝一幅照片。將照片圖像攝入到MIAS-2000顯微圖像分析儀(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院千屏影像公司產(chǎn)品)，顯微鏡照相光源電壓5.6 V，對每例標(biāo)本內(nèi)直肌-下直肌滑車連接帶的膠原分別進行平均灰度分割測量?；叶葦?shù)值越小，含量越多。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)齡前兒童與成人眼直肌滑車連接帶的大體解剖比較 兒童與成人標(biāo)本大體解剖特點大致相同。滑車主要位于眼球赤道部附近直肌穿過Tenon囊的部位，為增厚的纖維環(huán)狀物，包繞各直肌眶面，四條直肌滑車間由滑車連接帶相連，內(nèi)直肌-下直肌滑車連接帶比其他直肌間滑車連接帶略顯寬厚(圖1)。

2.2 學(xué)齡前兒童與成人眼直肌滑車連接帶內(nèi)膠原的組織形態(tài)學(xué)特征 內(nèi)直肌-下直肌滑車連接帶的膠原經(jīng)Masson染色后，顯示為藍色膠原纖維、紫紅色的平滑肌、白色的空泡樣脂肪組織;兒童內(nèi)直肌-下直肌滑車連接帶的膠原纖維比成人略疏松，平滑肌略粗大，脂肪含量較少(圖2)。

2.3 圖像結(jié)果分析 學(xué)齡前兒童組與成人組內(nèi)直肌-下直肌滑車連接帶中的膠原含量的平均灰度值比較(灰度數(shù)值越小，含量越多):兒童組為74.3±0.2，成人組為89.1±0.4，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t= 34.08，P＜0.05)。兒童組膠原含量明顯高于成人組。

Figure 1 Entire orbit section near the globe(general)indicated that Pulley was the thicken fibrous ring(the arrow)，encircling the medial rectus orbital side;The medial rectus Pulley band was thick(Masson staining，×2).A:Adult(thirty-eight years old);B:Preschool children (four years old).MR:Medial rectus;LR:Lateral rectus;SR:Superior rectus;IR:Inferior rectus;SO:Superior oblique;IO:Inferior oblique; LG:Lacrimal gland;S:Sclera;LPS:Palpebrae levator.MR-IR PB:The medial rectus between inferior rectus Pulley band.MR-SR PB:The medial rectus between superior rectus Pulley band 眼球赤道部的全眼眶冠狀位切片(大體):Pulley為增厚的纖維環(huán)狀物(箭頭)，包繞內(nèi)直肌眶面;內(nèi)直肌-下直肌滑車連接帶略顯寬厚(Masson染色，×2)。A:成人(38歲);B:兒童(4歲)。MR示內(nèi)直肌，LR示外直肌，SR示上直肌，IR示下直肌，SO示上斜肌，IO示下斜肌，LG示淚腺，S示鞏膜，LPS示上瞼提肌;MR-IR PB示內(nèi)直肌-下直肌滑車連接帶，MR-SR PB示內(nèi)直肌-上直肌滑車連接帶

Figure 2 Under light microscope the collagen fibers were blue(the arrow)among the medial rectus between inferior rectus Pulley band near the globe(Masson staining，×40).A:Adult(thirty-eight years old);B:Preschool children(four years old).S:Sclera;MR-IR PB:The medial rectus between inferior rectus Pulley band 光鏡下觀察眼球赤道部內(nèi)直肌-下直肌滑車連接帶，顯示膠原纖維呈藍色(箭頭，Masson染色，×40)。A:成人(38歲);B:兒童(4歲)。S示鞏膜，MR-IR PB示內(nèi)直肌-下直肌滑車連接帶

3 討論

3.1 滑車概念的提出 近年來Miller［1］通過影像學(xué)和眼眶組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在眼球赤道部附近，眼直肌穿過一種環(huán)狀結(jié)構(gòu)后到達鞏膜附著點，這種環(huán)狀結(jié)構(gòu)可限制直肌在眶內(nèi)滑動，起到直肌功能性起點的作用，稱此環(huán)狀結(jié)構(gòu)為眼直肌滑車。直肌滑車系統(tǒng)包括四條直肌滑車、各滑車間連接帶及懸吊韌帶?；嚫拍畹奶岢龈淖兞搜劭茖W(xué)界認(rèn)為眼直肌肌腹在眶內(nèi)采取“最短路徑”自由滑動的觀念，為更清楚了解眼外肌的力學(xué)作用提供了理論基礎(chǔ)，對臨床研究斜視的病因及其治療具有重要的意義［2］。

3.2 直肌滑車連接帶 經(jīng)典解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，直肌肌間膜是在四條直肌間互相連接的薄層結(jié)締組織筋膜，位于結(jié)膜下，向前在角鞏膜緣后3 mm與結(jié)膜融合;向后一直延續(xù)到Zinn氏環(huán)［3］，此膜從肌肉附著點至眼球后極比較厚，再后即逐漸變薄。此膜將眶內(nèi)脂肪組織分隔為中心與周圍2個部分，中間部分稱為肌肉圓錐。本研究發(fā)現(xiàn)位于眼球赤道部各直肌滑車間的連接部分由增厚的結(jié)締組織組成，其主要組織成分與滑車一致，均含有膠原、彈力纖維及平滑肌，我們稱此增厚的結(jié)締組織為滑車連接帶。滑車連接帶在內(nèi)直肌和下直肌之間最厚，在外直肌和下直肌之間最薄、最不典型。因此，從與經(jīng)典解剖學(xué)延承上來講，各直肌滑車間的連接帶可看作為肌間膜的一部分［3］?；囘B接帶將四條直肌滑車連在一起，對維持雙眼視意義重大。Demer等［4］研究發(fā)現(xiàn):當(dāng)人雙眼處在集合位時，下直肌Pulley向鼻側(cè)的移位就是內(nèi)直肌-下直肌滑車之間滑車連接帶發(fā)揮的作用。而在沒有集合和發(fā)達雙眼視的嚙齒類動物，鼻側(cè)滑車連接帶就很不發(fā)達［5］。Demer［6］認(rèn)為造成這種差異的原因是由于在漫長的進化過程中，人類在日常生活中長期使用下方視野，從而使人類鼻側(cè)連接帶逐漸發(fā)達。

3.3 學(xué)齡前兒童眼直肌滑車連接帶中膠原的特點以往研究結(jié)果證實直肌滑車及其連接帶的主要成分為膠原、彈力纖維及平滑肌［7］。眼直肌Pulley中膠原纖維與彈力纖維交織在一起，膠原纖維抗拉力性賦予組織韌性，彈力纖維易于擴張也易于回縮的性能賦予組織彈性。這樣Pulley的形態(tài)和位置既具有相對的穩(wěn)定性，又具有一定的伸展可變性，故可滿足眼球運動的各種需要［8］，此滑車連接帶位置的異?？赡苁悄承╊愋头枪餐孕币暤牧W(xué)基礎(chǔ)。Lark等［9］研究發(fā)現(xiàn)，眼外肌滑車僅異位2 mm便可出現(xiàn)雙眼斜肌功能異常的臨床表現(xiàn)。分析結(jié)果顯示，兒童組內(nèi)直肌-下直肌滑車連接帶的膠原含量明顯高于成人組，提示學(xué)齡前兒童時期眼內(nèi)直肌滑車連接帶的主動調(diào)節(jié)力量更大，更具有可塑性，這是否可成為學(xué)齡前兒童時期非共同性斜視高發(fā)的解剖基礎(chǔ)，有待進一步的探索和研究。

總之，了解學(xué)齡前兒童與成人眼直肌滑車連接帶內(nèi)膠原的差異性，為更好地研究斜視的發(fā)病原因提供了解剖學(xué)依據(jù)，具有重要意義。隨著對眼直肌滑車結(jié)構(gòu)和功能研究的深入，眼球運動學(xué)理論將更完善，這可為治療非共同性斜視提供更新的思路。

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