李 鑫，朱 濤，劉 通

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科，天津300052）

兒童顱腦創(chuàng)傷在臨床上較常見，死亡率和致殘率高。由于兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖及生理的特殊性，兒童顱腦創(chuàng)傷在臨床診治方面與成人不盡相同，對兒童患者是否應(yīng)該執(zhí)行顱腦創(chuàng)傷的標準治療方案，少有報道，治療建議也常常是來源于成人顱腦創(chuàng)傷文獻，對兒童顱腦創(chuàng)傷的處理和顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)護的使用仍缺乏一致意見。基于對顱內(nèi)壓增高伴隨不良預(yù)后和治療兒童高顱壓能帶來良好臨床療效的觀察，美國腦部創(chuàng)傷基金會（The Brain Trauma Foundation）于2003年提出建議：對哥拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale,GCS）小于等于8分的嬰兒和兒童患者實施顱內(nèi)壓監(jiān)測作為指導(dǎo)臨床治療的一個選擇[1]。本文通過對44例重型顱腦創(chuàng)傷兒童患者術(shù)后ICP水平的動態(tài)觀察及患者預(yù)后結(jié)果的比較分析，對兒童重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后ICP監(jiān)測的臨床意義進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 （1）所有病人均為急性重型顱腦創(chuàng)傷（GCS≤8分）；（2）年齡均在3～14歲之間；（3）所有病人入院后均有手術(shù)指征并接受手術(shù)治療；（4）術(shù)后均實施有創(chuàng)ICP監(jiān)測；（5）無顱腦以外的其它重要臟器的合并損傷。

1.2 一般資料 收集2004年1月～2010年5月經(jīng)頭顱CT檢查證實的急性顱腦創(chuàng)傷病人共44例，男30例，女14例，年齡3～14歲,平均（8.73±3.86）歲。其中腦挫裂傷9例；腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫8例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血11例；彌漫性軸索損傷4例；彌漫性軸索損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血10例；腦干損傷2例。車禍傷19例，摔傷14例，打擊傷11例。

1.3 ICP監(jiān)測 病人入院后均急診行開顱手術(shù)或前額錐顱手術(shù)，術(shù)后行Camino腦實質(zhì)內(nèi)置管或行右額前角側(cè)腦室置管，持續(xù)床旁監(jiān)測ICP，每4h記錄1次，監(jiān)測時間為（6.7±3.2）d。監(jiān)測值穩(wěn)定24h或死亡時結(jié)束。本文所獲得的ICP值是24h的平均值。

1.4 ICP分組標準 參照成人ICP分級標準[2]，并結(jié)合兒童正常ICP將患者分為4組：（1）Ⅰ組:ICP＜7.5mmHg；（2）Ⅱ組:ICP 7.5～20mmHg；（3）Ⅲ組:ICP 20～40mmHg；（4）Ⅳ組:ICP＞40mmHg。

1.5 預(yù)后評定標準 （1）出院時病死率；（2）傷后6個月按照英國哥拉斯哥大學(xué)Jennett和Bord制定的5級的哥拉斯哥預(yù)后分級（Glasgow outcome scale, GOS）作為預(yù)后評定標準。Ⅰ級：恢復(fù)良好；Ⅱ級：中度殘疾；Ⅲ級：重度殘疾；Ⅳ級：持續(xù)植物生存狀態(tài)；Ⅴ級：死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS17.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher’s Exact檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組病例ICP＜7.5mmHg者7例，未使用脫水劑；ICP7.5～20mmHg者18例，給予半劑量脫水劑；其余患者應(yīng)用全劑量脫水劑，脫水劑應(yīng)用時間為（6.3±3.1）d。12例患者（ICP7.5～20mmHg者7例，ICP20～40mmHg者5例）在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)ICP驟然升高，持續(xù)超過2min，急診復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)復(fù)發(fā)血腫或?qū)?cè)顱內(nèi)血腫，及時行二次手術(shù)治療，其中8例發(fā)生于術(shù)后6h內(nèi)。

2.2 ICP與病死率 不同ICP患者病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05（表1）。術(shù)后3d內(nèi)，存活者（27例）的平均ICP為（14.91±3.83）mmHg，死亡者（17例）的平均ICP為（27.16±5.62）mmHg，二者差異具有顯著性意義，P＜0.01。

表1 不同ICP患者的病死率比較(例)Tab 1 Comparison of mortality in patients with different ICP（case）

2.3 ICP與預(yù)后 患者術(shù)后ICP與傷后6個月的預(yù)后情況見表2。不同ICP患者GOS差異有顯著性意義，P＜0.01。

表2 不同ICP患者的GOS比較（例）Tab 2 Comparison of GOS in patients with different ICP（case）

3 討論

兒童顱腦創(chuàng)傷在臨床上較為常見，與兒童活動較多，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對創(chuàng)傷敏感以及小兒自我保護能力差等有關(guān)。由于兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖及生理的特殊性，故兒童顱腦創(chuàng)傷反應(yīng)大、臨床表現(xiàn)重且變化快，嚴重腦水腫、彌漫性軸索損傷和彌漫性腦腫脹較成人多見，而其顱腔內(nèi)的空間代償能力卻小于成人，同樣體積大小的增加對成人和兒童會產(chǎn)生不同的后果，前者僅出現(xiàn)輕度的ICP增高時，而后者則可導(dǎo)致致命性的ICP增高[3]。本組單純腦挫裂傷9例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫8例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，與單純腦挫裂傷者比較，有繼發(fā)損傷者病情急，癥狀重，ICP高，預(yù)后差；彌漫性軸索損傷4例，彌漫性軸索損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，單純彌漫性軸索損傷患者臨床癥狀重但ICP正常，有繼發(fā)性損傷者ICP升高，經(jīng)及時治療，恢復(fù)較快，預(yù)后較好；腦干損傷2例，均為輕型腦干損傷，ICP正常，預(yù)后良好。由ICP增高導(dǎo)致的顱腦創(chuàng)傷的致死率和致殘率很高，因此治療重點應(yīng)放在控制由繼發(fā)性腦水腫、顱內(nèi)血腫等各種原因?qū)е碌腎CP增高上[4]。持續(xù)動態(tài)ICP監(jiān)測顱腦外傷術(shù)后患者ICP的變化十分重要，已作為常規(guī)應(yīng)用于成人重型顱腦損傷，但是否適用于兒童，文獻少有報道。

ICP的高低與患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征密切相關(guān)，但其相關(guān)性并未明確，僅從臨床表現(xiàn)來推斷顱內(nèi)高壓有時是不可靠的[5]，而ICP增高的監(jiān)測結(jié)果常先于臨床表現(xiàn)，因此ICP監(jiān)測能更早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓[6]。MRI與CT以判斷顱內(nèi)形態(tài)方面的變化為主，而ICP監(jiān)測以觀察ICP的動態(tài)變化為主，它屬于病理生理變化方面的臨床指標。前者不能代替后者[7]，臨床上常將二者結(jié)合應(yīng)用。在ICP監(jiān)測的過程中，若ICP逐漸或急驟升高，及時行CT掃描，?？稍诔霈F(xiàn)明顯臨床癥狀之前發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，有助于早期診斷。本組12例患者在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)ICP驟然升高，持續(xù)超過2min,急診復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)復(fù)發(fā)血腫或?qū)?cè)顱內(nèi)血腫，及時行二次手術(shù)治療，避免了延誤手術(shù)時機及出現(xiàn)嚴重后果的可能。

ICP監(jiān)護是避免盲目使用脫水劑、判斷降壓效果的可靠措施，它為精確指導(dǎo)降顱壓治療提供科學(xué)依據(jù)。Miller等[8]提出ICP為20mmHg時，首先注意糾正呼吸道的障礙及躁動、體位不正與發(fā)熱等，如ICP＞25mmHg超過2min，則應(yīng)開始降顱壓治療，可根據(jù)患者的實際情況確定治療標準。國內(nèi)一般將20mmHg作為臨床需要采用降低ICP處理的界值，如壓力低于此值，即不必采用脫水治療等措施[9]。本組病例ICP＜7.5mmHg者7例，未使用脫水劑；ICP7.5～20mmHg者18例，給予半劑量脫水劑；其余患者應(yīng)用全劑量脫水劑。根據(jù)ICP監(jiān)測結(jié)果合理應(yīng)用脫水劑，從而避免了過量使用脫水劑引起的各種并發(fā)癥[10],也避免了由于長期使用脫水劑導(dǎo)致降顱壓效果不明顯和停藥后的反彈現(xiàn)象[11]。

在治療顱內(nèi)高壓的過程中，可根據(jù)ICP監(jiān)測了解治療效果及評估預(yù)后。Meier等[12]報道ICP正?；颊哳A(yù)后良好，輕中度升高者經(jīng)積極治療預(yù)后較好，如持續(xù)重度升高（ICP＞40mmHg），不論采取何種治療，預(yù)后極差。本組兒童患者ICP持續(xù)＞40mmHg者5例，雖經(jīng)積極治療仍死亡。觀察4組患者術(shù)后ICP與出院時病死率的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，不同ICP患者病死率存在差異，P＜0.05。存活患者與死亡患者術(shù)后3d內(nèi)的平均ICP有顯著性差異，P＜0.01。傷后6個月，不同ICP患者的GOS亦存在顯著性差異，P＜0.01。

美國腦部創(chuàng)傷基金會（The Brain Trauma Foundation）建議對GCS≤8分的嬰兒和兒童患者實施ICP監(jiān)測以指導(dǎo)臨床治療[1]。而Salim等[13]認為使用ICP監(jiān)測對重型孤立性顱腦創(chuàng)傷無生存益處，反而增加肺炎、急性呼吸衰竭等并發(fā)癥的風險；使用ICP監(jiān)測指導(dǎo)治療是否能改善重型顱腦創(chuàng)傷患兒的預(yù)后有待于進一步的前瞻性隨機對照研究來證實。由于兒童重型顱腦創(chuàng)傷ICP監(jiān)護缺乏嚴格的標準及執(zhí)行程序，以及存在ICP監(jiān)護并發(fā)癥發(fā)生的風險，可能限制了它的應(yīng)用，因此阻礙了建立ICP監(jiān)護真正價值和治療標準的努力。本組觀察表明，對于重型顱腦創(chuàng)傷的兒童患者，持續(xù)有創(chuàng)ICP監(jiān)測能及時、客觀、準確地了解ICP動態(tài)變化，既有助于繼發(fā)顱內(nèi)血腫的早期診斷及治療，提高療效，又可精確評估預(yù)后，值得推廣，同時我們也期待建立單獨的兒童ICP監(jiān)測標準。

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