盧美香 李春麗

(廣西南寧市賓陽(yáng)縣中醫(yī)院麻醉科，南寧市 530400)

中心靜脈穿刺置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，留置中心靜脈導(dǎo)管常應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)功能衰竭等危重病人，以及接受大量快速輸血、輸液、測(cè)量中心靜脈壓的病人，還應(yīng)用于需長(zhǎng)期輸液和腫瘤化療的病人治療等。我院2009年10月至2010年3月行中心靜脈穿刺置管80例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年10月至2010年3月收治的80例病人，其中創(chuàng)傷性休克病人18例，開(kāi)胸手術(shù)14例，開(kāi)顱手術(shù)25例，肝臟手術(shù)6例，重度燒傷12例，腫瘤化療5例。男49例，女31例。年齡10～85歲。按穿刺途徑不同隨機(jī)分為兩組，每組40例，A組為頸內(nèi)靜脈穿刺置管，B組為鎖骨下靜脈穿刺置管。

1.2 穿刺置管方法 兩組病人在全麻或局麻下進(jìn)行穿刺置管，均選擇右側(cè)進(jìn)路。A組:選擇胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)外側(cè)緣旁開(kāi)0.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)。穿刺時(shí)肩部墊一薄枕，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針桿一般保持水平位，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向進(jìn)針。B組:選擇鎖骨上路，病人肩部墊一薄枕，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上約1 cm處為進(jìn)針點(diǎn)。針桿與鎖骨或矢狀面呈45度角，在冠狀面針桿保持水平或略向前偏15度，指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)。兩組均先用6號(hào)針頭穿刺試探，抽到靜脈血后，退出針頭，轉(zhuǎn)換中心靜脈穿刺針穿刺，邊回抽注射器邊進(jìn)針，見(jiàn)到回抽為靜脈血時(shí)，固定針頭，撤去注射器，沿著針孔緩慢向靜脈內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)引鋼絲，固定好鋼絲，退出穿刺針，擴(kuò)皮，然后沿著鋼絲置入靜脈導(dǎo)管至15 cm深度，停止并固定，接輸血(液)管。

1.3 觀察內(nèi)容 記錄兩組穿刺總成功率、一次穿刺成功率、穿刺時(shí)間、置管完成時(shí)間以及與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后均攝頸胸部平片，觀察中心靜脈導(dǎo)管位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人年齡、性別、體重差異無(wú)顯著意義，A組穿刺總成功率為95%，B組為82.5%;一次穿刺成功率A組85%，B組75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。穿刺時(shí)間、置管完成時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試探穿刺抽出氣體B組4例，A組無(wú);試探誤穿動(dòng)脈A組2例，B組3例，兩組比較有顯著差異性，見(jiàn)表2。80例病人術(shù)后頸胸部平片均顯示中心靜脈導(dǎo)管位于上腔靜脈內(nèi)，均無(wú)氣胸、血胸發(fā)生。

表1 兩種途徑中心靜脈置管成功率比較 ［n(%)］

表2 兩種途徑中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥比較 ［n(%)］

3 討論

中心靜脈穿刺置管常應(yīng)用于各種重癥休克快速輸血、輸液的搶救和監(jiān)測(cè)中心靜脈壓以作為脫水和補(bǔ)液的重要指標(biāo)［1］，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。但穿刺過(guò)程可能發(fā)生誤穿動(dòng)脈、胸膜腔、肺尖等并發(fā)癥［2］，因此提高一次性穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥顯得非常重要。

頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈全程由胸鎖乳突肌覆蓋。右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線。采用胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣與頸外靜脈交點(diǎn)之后方旁開(kāi)0.5cm穿刺，因穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離胸腔，只要控制好進(jìn)針角度和深度，不會(huì)傷及胸膜頂［3］，且穿刺針與冠狀面幾乎平行，因而可避開(kāi)動(dòng)脈和肺尖，這是避免發(fā)生誤穿動(dòng)脈和胸膜腔或肺尖造成氣胸、血胸和巨大血腫等并發(fā)癥的重要操作和保證。此法可靠，且易插入導(dǎo)管［4］。A組試穿時(shí)誤穿動(dòng)脈2例，經(jīng)壓迫后無(wú)血腫發(fā)生，另選擇中路頸內(nèi)靜脈完成穿刺置管。

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，靜脈的前面為鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，下面是第一肋骨寬闊的上表面，后面為前斜角肌，在胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合成無(wú)名靜脈。由于解剖學(xué)原因，因其距胸腔、動(dòng)脈較近，如進(jìn)針稍深則容易誤穿動(dòng)脈、胸腔或肺尖，引起氣胸、血胸、血腫。本研究選擇上路鎖骨下靜脈穿刺置管，一次成功率為82.5%，用6號(hào)針頭試穿刺時(shí)，有4例穿刺到胸膜腔抽出空氣，經(jīng)試穿2～3次沒(méi)抽到靜脈血而放棄;有3例試穿抽到動(dòng)脈血，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有氣、血胸癥狀出現(xiàn)。這7例改其他途徑穿刺完成，有2例置管欠順利。

中心穿刺應(yīng)該注意體位與定位正確，一般選擇右側(cè)穿刺，因胸導(dǎo)管位于左側(cè)，以及胸膜頂左側(cè)高于右側(cè)，這是臨床多選右頸中心靜脈穿刺插管的原因［5］。穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧，切忌用粗針頭多個(gè)方向反復(fù)試穿，否則易誤穿動(dòng)脈、神經(jīng)等周?chē)徑M織器官造成并發(fā)癥。盡量避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生是經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管術(shù)安全應(yīng)用的重要問(wèn)題。本研究比較了兩種穿刺途徑的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)果顯示:兩種途徑穿刺的總成功率均在80%以上，但A組無(wú)論總成功率或一次成功率均明顯高于B組，同時(shí)誤穿動(dòng)脈也低于B組，A組無(wú)誤穿胸膜腔或肺尖等危險(xiǎn)。也有文獻(xiàn)報(bào)道，鎖骨下靜脈穿刺難度大，流量大，但易致鎖骨下靜脈狹窄，頸內(nèi)靜脈穿刺相對(duì)容易，流量好，患者活動(dòng)不受限，感染低，故臨床多采用頸內(nèi)靜脈穿刺［6］。

本研究結(jié)果認(rèn)為，這兩種穿刺途徑只要掌握解剖位置，操作熟練，均安全可靠，但經(jīng)后路頸內(nèi)靜脈穿刺置管較鎖骨上路靜脈穿刺置管更安全可靠。

［1］ 王一鏜，李德馨，林桂芳，等主編.實(shí)用急診醫(yī)學(xué)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1992:698－699.

［2］ 張曉鋼.中心靜脈穿刺置管術(shù)引發(fā)心律失常的原因分析及對(duì)策［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(23):161－162.

［3］ 祁行毅，黃淮勤，胡強(qiáng)夫.頸內(nèi)靜脈置管新進(jìn)路的臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(3):254－255.

［4］ 謝柏樟.麻醉手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:33－35.

［5］ 莊心良，曽因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1927－1932.

［6］ 吳國(guó)遠(yuǎn).頸淺叢阻滯麻醉在頸內(nèi)靜脈穿刺中的應(yīng)用效果［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2010，32(1):77－78.