羅遠惠

(廣西合浦縣人民醫(yī)院，合浦縣 536100)

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新，陰式全子宮切除術(shù)也得到創(chuàng)新發(fā)展，具有操作簡便、快捷、術(shù)中出血量少、安全性高等優(yōu)點［1］。我院2007年5月至2010年10月實施陰式全子宮切除術(shù)80例，與同期腹式全子宮切除術(shù)100例患者進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2010年10月，在我院行陰式全子宮切除術(shù)患者80例，年齡35～68歲，其中子宮肌瘤40例，子宮脫垂30例，子宮腺肌癥10例。術(shù)前患者婦科檢查子宮或卵巢囊腫活動度好，除外惡性可能。選取同期腹式全子宮切除術(shù)患者100例為對照組，年齡36～65歲，其中子宮肌瘤65例，子宮腺肌癥25例，子宮內(nèi)膜不典型增生10例。兩組患者均無陰道炎癥，無嚴重內(nèi)外科并發(fā)癥。兩組患者均有一胎以上生育史，陰式組有28例子宮＞12周，其余子宮均＜12周，活動度好。兩組基本情況經(jīng)統(tǒng)計學處理，P＜0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 陰式組:連續(xù)硬膜外麻醉或腰－硬聯(lián)合麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾。絲線固定兩側(cè)小陰唇于大陰唇外側(cè)皮膚上，用金屬導尿管導尿，向子宮膀胱間隙、宮旁及子宮直腸間隙注入水墊(1∶20萬腎上腺素生理鹽水溶液)，于膀胱溝下方3 cm繞宮頸環(huán)切開陰道壁，上推膀胱至前反折腹膜處并打開前腹膜進入腹腔。同法分離子宮直腸間隙至后反折腹膜處并打開后腹膜，依次鉗夾、切斷及縫扎兩側(cè)骶主韌帶、宮旁組織、子宮動靜脈。緊靠宮角鉗夾、切斷卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，切除子宮;探查附件，若附件有病變根據(jù)病灶情況給予相應處理。檢查各殘端無出血，縫合腹膜及陰道壁。腹式組:患者取平臥位，按傳統(tǒng)經(jīng)腹全子宮切除步驟操作切除子宮。

1.3 觀察內(nèi)容及指標 術(shù)后留置尿管24 h，常規(guī)抗感染治療3 d，術(shù)后5～7 d出院。對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后進食時間、住院時間及術(shù)后3個月陰道殘端愈合情況進行觀察。

1.4 統(tǒng)計學方法 結(jié)果采用均數(shù)±標準差表示，用SPSS統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，組間比較用 t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 陰式組無一例開腹手術(shù)，均按預計完成。陰式組無鄰近器官損傷(泌尿系統(tǒng)及腸道)及大出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后疼痛輕，不需藥物鎮(zhèn)痛，48 h拔尿管后能離床自解小便，恢復室內(nèi)活動，無術(shù)后尿潴留，第3～5天出院。腹式組術(shù)后需要鎮(zhèn)痛，室內(nèi)活動明顯受限。陰式組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院天數(shù)比腹式組明顯縮短［2］。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

2.2 隨訪情況 已隨訪的78例陰式全宮術(shù)后患者中，陰道殘端愈合良好，無肉芽生成，大小便正常，無自覺不適，B超提示盆腔無包塊。陰式組無明顯并發(fā)癥;腹式組有10例因殘端愈合不良出血。兩組均無臟器損傷及術(shù)后大出血。

3 討論

傳統(tǒng)子宮全切除術(shù)均以經(jīng)腹進行為主。近年來，陰式子宮全切除術(shù)逐漸發(fā)展，國內(nèi)外對陰式全子宮切除術(shù)的研究表明:陰式全子宮切除術(shù)是安全、可行的，優(yōu)越性多。本組結(jié)果表明，陰式全子宮切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，腹腔臟器(胃腸道)基本不受干擾，術(shù)后排氣快，手術(shù)創(chuàng)面小，出血量明顯減少，滲血少［3］，恢復快，住院時間短，費用低，不需做腹部切口，避免術(shù)后切口脂肪液化，體表不留瘢痕，順應了微創(chuàng)手術(shù)的潮流，適宜在各級醫(yī)院開展。尤其對伴有肥胖、高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科并發(fā)癥不能耐受開腹手術(shù)者更是一種理想的手術(shù)［4］。其局限性在于術(shù)野小，部位深，暴露欠佳，易損傷膀胱、直腸等鄰近臟器［5］，特別是伴有嚴重盆腔粘連時，手術(shù)難以完成。適用于子宮體積≤14孕周的良性病變，子宮活動度好且無粘連，雙附件無疾病。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展迅速，有盆腔手術(shù)史已不是陰式全子宮切除術(shù)的絕對禁忌證。技術(shù)操作熟練后，可以在子宮大于14孕周，無陰道分娩史，子宮活動度好及盆腔周圍無組織粘連的有腹部手術(shù)史的子宮疾病患者中逐漸開展，如對子宮較大者可先行子宮挖核術(shù)或子宮粉碎術(shù)或子宮對半切開法減少子宮體積，再行全子宮切除術(shù)，如術(shù)中肌瘤較大可先行肌瘤剔除后再行全子宮切除術(shù)［6］。麻醉方式如持續(xù)硬外麻醉、全麻等均可用來作為陰式全子宮切除術(shù)的麻醉。腹式子宮全切除術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式，切口大，可延長，視野大，容易暴露，適用于所有子宮切除，但其有對腹腔臟器干擾大、術(shù)后疼痛、恢復慢、腹部切口易出現(xiàn)脂肪液化、切口感染、體表瘢痕、術(shù)后盆腹腔粘連機會多等缺點。

術(shù)中注意要點是:①確定正確的宮頸陰道黏膜切口，位于膀胱溝下0.5 cm左右;②打結(jié)至關(guān)重要，各殘端保留0.5～1 cm以上，打外科三重結(jié)，以防滑脫;陰道殘端采用4層一次連續(xù)縫合，不留死腔，止血完善;③陰式子宮切除術(shù)術(shù)野狹小，難暴露，手術(shù)難度高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，對術(shù)者技術(shù)要求高，要熟悉盆腔、陰道各器官的解剖位置和關(guān)系，嚴格選擇病例，助手有開腹經(jīng)驗，默契配合。

總之，陰式全子宮切除術(shù)操作簡便、快捷、安全性高，不需開腹，腹壁無創(chuàng)傷，無瘢痕，痛苦少，創(chuàng)傷小，手術(shù)出血少，腹腔臟器干擾小，術(shù)后排氣早，胃腸功能恢復快，進食早，住院時間少，住院經(jīng)濟負擔輕，值得臨床廣泛推廣。

［1］ 周迎春，黃櫻慧.陰式全子宮切除術(shù)在基層醫(yī)院的開展與手術(shù)配合［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2010，5(5):532－533.

［2］ 譚小平.陰式與經(jīng)腹子宮切除術(shù)臨床比較［J］.廣西醫(yī)學，2005，27(5):749－750.

［3］ 劉培淑，毛洪鸞.經(jīng)陰道子宮切除術(shù)［J］.山東醫(yī)藥，2004，44(24):68.

［4］ 黃美春，岑丹潔，韋美秋.陰式子宮切除術(shù)37例治療體會［J］.廣西醫(yī)學，2009，31(11):1678－1679.

［5］ 焦陸霞，溫春燕.經(jīng)陰道子宮切除1990例并發(fā)癥臨床分析［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2007，32(12):1299－1301.

［6］ 劉珠鳳，郎景和，孫大為.陰式全子宮切除術(shù)25例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(8):456.