趙國黎

河南省信陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科(464000)

迅速順利地娩出胎頭是剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧的關(guān)鍵,新式剖宮產(chǎn)術(shù)具有手術(shù)時間短、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛持續(xù)時間短等優(yōu)點(diǎn),已在國內(nèi)廣泛開展。但如果處理不當(dāng),則有可能出現(xiàn)新生兒窒息、子宮切口撕裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[1]。為此,本文對近 2年來本院行新式剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生娩頭困難的 62例資料進(jìn)行回顧性分析,探討娩頭困難的原因及防治措施。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2008年 9月 ～2010年 9月,在本院住院的孕足月產(chǎn)婦中,行新式剖宮產(chǎn)手術(shù) 710例,其主要指征為頭盆不稱、骨盆狹窄、胎兒巨大、胎頭位置異常、前置胎盤、產(chǎn)程異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、子癇前期、瘢痕子宮、臀位、社會因素等。在手術(shù)過程中,先露頭位 580例,發(fā)生娩頭困難 62例,發(fā)生率 10.69%,孕婦年齡 20～41歲。

1.2 手術(shù)方法

按照文獻(xiàn)[2]手術(shù)步驟操作,均采用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

切開子宮吸盡羊水,徒手進(jìn)宮腔娩頭,娩頭時間＞1min,或術(shù)者一次徒手娩頭不成功者,均為娩頭困難。

2 結(jié)果

2.1 娩頭困難原因

在娩頭困難 62例中,主要原因是胎頭高浮、胎頭深定共 46例,占 74.19%。其中胎頭高浮 21例,占 33.87%;胎頭深定 25例,占 40.32%。胎頭高浮主要是由于頭盆不稱、骨盆狹窄、胎兒巨大、胎頭位置異常、前置胎盤等;胎頭深定主要為產(chǎn)程異常所引發(fā)。

此外,還有一些非剖宮產(chǎn)指征因素也可導(dǎo)致娩頭困難,本統(tǒng)計中,麻醉效果不佳 6例,占 9.68%;切口位置或大小不當(dāng) 6例,占 9.68%;術(shù)者與助手配合不協(xié)調(diào)或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足 4例,占 6.45%。上述原因可能合并存在。

2.2 娩頭困難與母嬰并發(fā)癥的關(guān)系

根據(jù)統(tǒng)計,在娩頭困難的 62例中,有 28例出現(xiàn)了母嬰并發(fā)癥(表 1)。從表 1可以看出,胎頭高浮和胎頭深定是母嬰并發(fā)癥發(fā)生的主要因素,共 22例,占78.57%(22/28)。切口位置不當(dāng)或切口過小,導(dǎo)致母嬰并發(fā)癥,共 5例,占 17.86%(5/28)。

表 1 娩頭困難與母嬰并發(fā)癥的關(guān)系(例)

3 討論

相對腹壁切口而言,在新式剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口位置較低,由于子宮切口上緣對胎頭有直接的“阻擋”作用,胎頭高浮時,子宮下段缺乏胎頭壓迫,下段形成差,肌層厚,彈性差,胎頭滑動不易固定,易發(fā)生娩頭困難。多數(shù)因中骨盆狹窄,試產(chǎn)過久,第二產(chǎn)程延長,持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位,胎頭高度變形后下降而嵌頓于盆腔,胎頭與骨盆間空隙小,導(dǎo)致向上提撈胎頭困難。有時為了追求術(shù)后刀口美觀,刻意使腹部切口過小,或因產(chǎn)婦肥胖、胎兒巨大、瘢痕子宮等采取常規(guī)大小的腹壁和子宮切口,使其周徑不能通過胎頭,而易致娩頭困難。若胎頭高浮而子宮切口過低,或胎頭深入盆腔而子宮切口過高,或拘泥于橫切口等,均易導(dǎo)致娩頭困難。麻醉效果不佳,則腹直肌和前鞘不能有效松弛,可直接影響胎頭取出。宮壁切口過小或位置過高時強(qiáng)行娩出胎頭,則易發(fā)生子宮切口撕裂及出血。胎頭深定且切口過低時,產(chǎn)程往往較長,子宮下段壓迫過久,易發(fā)生缺血、水腫等情況,由于子宮下段菲薄,若術(shù)者操之過急,極易發(fā)生子宮切口撕裂,若撕裂累及子宮血管或?qū)m旁血管叢,可導(dǎo)致術(shù)中出血量增加,甚至大出血,有時也可致闊韌帶血腫。此外,由于產(chǎn)程較長、宮縮乏力等因素,也易致產(chǎn)后出血量增多。娩頭困難時,由于胎頭受壓時間較長,再加上推壓宮底,子宮和胎盤的血流灌注減少等因素,常常易致新生兒窒息。據(jù)統(tǒng)計,若胎頭娩出時間超過 150s,則新生兒發(fā)生窒息的幾率明顯增加。

在新式剖宮產(chǎn)術(shù)中,腹壁切口的位置一般選在雙側(cè)髂前上棘連線下約 3cm處,采用橫切方法,切口呈直線形,長度約 12～15cm,根據(jù)麻醉效果、產(chǎn)婦腹壁厚度、胎兒大小、先露高低及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等適當(dāng)調(diào)整。若因腹壁切口小而致娩頭梗阻,則應(yīng)延長腹壁切口。

在新式剖宮產(chǎn)術(shù)中,子宮切口通常選在胎頭最大徑線所在水平位,即肉眼所見子宮下段最膨隆處,切口長度約 12cm。若子宮下段形成不充分或相對較窄,則可以兩側(cè)圓韌帶為標(biāo)志,在子宮切口兩端向上弧形延長約 1.5～2cm,這樣既可避免損傷子宮兩側(cè)血管,又可充分增加娩頭空間;也可在子宮切口上緣豎斜剪開 3～5個長 1.5cm左右的小切口,以有效擴(kuò)大子宮切口長度,胎兒娩出后,因子宮收縮,剪開的小切口相應(yīng)縮短,不需縫合。

新式剖宮產(chǎn)術(shù)對麻醉要求較高,目前多采用連續(xù)硬膜外麻醉。若麻醉效果不佳,則腹直肌及前鞘不能有效松弛,影響胎頭娩出,此時應(yīng)果斷于兩側(cè)腹直肌中部離斷部分腹直肌,以解除梗阻。

胎頭高浮時,子宮切口位置應(yīng)稍高些,在子宮下段與宮體交界處下 2cm為宜,注意避免切在交界處,以免縫合時子宮上下切緣厚薄相差懸殊而影響愈合。術(shù)中破膜后應(yīng)先吸羊水,并抬高床頭使胎頭下降,助手先推壓宮底,待胎頭枕骨達(dá)切口后,術(shù)者再進(jìn)右手娩胎頭,娩頭時屈肘不屈腕,在胎頭即將娩出時,術(shù)者左手四指盡量將子宮切口上緣向上拉,以擴(kuò)大子宮切口,減少娩頭阻力;或以壓腸板代替術(shù)者的右手,以增加胎兒娩出的空間;必要時,弧形延長子宮切口兩端,若仍有困難可用剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗助娩;若娩頭不成功,胎頭被滑入宮腔高處,可采用內(nèi)倒轉(zhuǎn)足位牽引娩出胎兒[3]。

胎頭深定時,子宮切口位置應(yīng)適當(dāng)偏低,但距膀胱界不應(yīng)少于 2cm,以防子宮切口撕裂傷及膀胱和輸尿管。若麻醉允許,產(chǎn)婦取臀高頭低位,先拉胎肩,術(shù)者右手食、中二指盡量將胎肩上拉,左手可握住自己的右手腕上拉,左右手合力協(xié)助胎頭從盆腔退出后再手娩胎頭;或者臺下助手經(jīng)陰道上推胎頭,臺下助手用食、中二指上推胎頭頂骨時,應(yīng)盡量推近額骨端頂骨,使胎頭呈俯屈狀,最好借術(shù)者娩頭的手背推動胎頭,注意不能直接推壓胎兒的囟門與面部,以免損傷胎兒;也可用單葉產(chǎn)鉗沿切口深入盆腔,將胎頭撬起后娩出;或用雙葉產(chǎn)鉗將胎頭牽引出;或在橫切口上緣中間縱行切開 3cm左右,使成“⊥”形以擴(kuò)大切口,利于胎頭娩出(注意⊥型切口由于橫豎交叉處不易愈合,故通常不宜采用)。若仍有困難,可向上牽出胎足,按臀位牽引娩出胎兒[4]。

術(shù)者與助手配合要協(xié)調(diào)。胎頭高浮時,助手應(yīng)先推壓宮底,使胎頭下降后,術(shù)者右手再進(jìn)宮腔取胎頭;胎頭深定時,助手待術(shù)者將胎頭從盆腔內(nèi)撬起后,再推壓宮底;若前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切,則應(yīng)盡量將子宮切口置于第一次切口上方,若取在其下方,則切口上緣舊瘢痕彈性較差而不利于娩出胎頭[5];術(shù)者要注意娩頭技巧,把持胎頭使之轉(zhuǎn)成枕前位或枕后位,按其軸向以最小徑線娩出。

為避免或減少新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的發(fā)生,應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科檢查和 B超檢查結(jié)果,準(zhǔn)確判斷胎兒大小,充分估計頭盆相稱情況,進(jìn)入產(chǎn)程后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,若有異常,應(yīng)及時處理,掌握好剖宮產(chǎn)時機(jī),盡量避免胎頭深定后再改行剖宮產(chǎn)。

在行剖宮產(chǎn)時,應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦和胎兒的具體情況,充分考慮可能發(fā)生娩頭困難的因素,選擇合適和足夠大的腹壁、子宮切口,熟練掌握娩頭方法和操作技巧,加強(qiáng)術(shù)者與助手的密切配合,對術(shù)中遇到的娩頭困難情況,果斷采取有效措施,確保母嬰安全。

1 馬玉燕,高凌雪,李樺.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的處理技巧[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(10)：734-736.

2 馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社,2000：48-53.

3 黃雪芬.剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難 35例臨床分析[J].中國婦幼保健,2010,25(17)：2460.

4 魏麗惠.婦產(chǎn)科急癥[M].西安：世界圖書出版公司西安公司,2002：121.

5 張?jiān)圃?陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2010,18(4)：246.