肖永新，楊紅英，賈孟良，羅粵珊

(1.廣東省深圳市人民醫(yī)院·暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518020; 2.廣州醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510182)

注射用骨肽是一種含多肽類骨代謝因子、有機(jī)鈣、磷、無機(jī)鈣、無機(jī)鹽、微量元素、氨基酸的高效調(diào)節(jié)骨代謝、刺激成骨細(xì)胞增殖、促進(jìn)新骨形成且有抗炎鎮(zhèn)痛作用的新型制劑，鹿瓜多肽注射液可以促進(jìn)骨細(xì)胞有絲分裂，具有分化作用、趨化作用和溶骨活性。目前合理用藥已成為現(xiàn)代藥物治療學(xué)的重要組成部分，其基本要素是安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。為此，筆者調(diào)查了注射用骨肽和鹿瓜多肽注射液的臨床使用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

抽查2009年9月至10月某院脊柱外科出院病歷共161份，涉及使用注射用骨肽患者45例，使用鹿瓜多肽注射液患者28例，聯(lián)合使用注射用骨肽和鹿瓜多肽注射液患者39例。按統(tǒng)一的方法、標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容填寫調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括患者性別、年齡和藥品名稱、劑型、給藥途徑、劑量、用藥總劑量、總用藥天數(shù)以及聯(lián)合用藥情況。

2 結(jié)果

161份住院病歷涉及使用注射用骨肽和(或)鹿瓜多肽注射液的患者112例，占總病例數(shù)的69.57%，包括使用注射用骨肽45例(27.95%)，使用鹿瓜多肽注射液 28 例(17.39%)，骨肽與鹿瓜多肽聯(lián)用39例(24.22%);骨肽與克林霉素聯(lián)用35例(21.74%)。不同疾病患者的使用情況見表1。注射用骨肽的使用患者84例中，僅1例用量為50 mg/d，3例使用時(shí)間在15 d以上;鹿瓜多肽注射液的使用患者67例，其使用量均為20 mg/d，但僅21例使用時(shí)間超過了10 d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，鹿瓜多肽注射液的費(fèi)用占人均藥費(fèi)的21.05%，注射用骨肽的費(fèi)用占人均藥費(fèi)的23.59%，兩藥聯(lián)用費(fèi)用占人均藥費(fèi)的74.16%。不同疾病患者用藥費(fèi)用比例詳見表2。

表1 注射用骨肽和鹿瓜多肽注射液在脊柱外科患者中的使用情況[例(%)]

表2 注射用骨肽和鹿瓜多肽注射液費(fèi)用占脊柱外科人均藥費(fèi)的比例

3 討論

3.1 使用率與費(fèi)用情況

由表1可知，161例患者中，使用注射用骨肽和(或)鹿瓜多肽注射液的患者超過了50%。注射用骨肽的適應(yīng)證為增生性骨關(guān)節(jié)疾病及風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，還能促進(jìn)骨折愈合，其說明書中雖未顯示可用于腰椎間盤突出、椎管狹窄、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病，但有文獻(xiàn)報(bào)道，骨肽輔助柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤治療強(qiáng)直性脊柱炎能夠提高療效、縮短治療時(shí)間，減輕強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀和體征[1]，還能從根本上發(fā)揮其改善骨質(zhì)疏松癥狀的作用[2]。還有文獻(xiàn)報(bào)道，注射用骨肽具有抗炎、鎮(zhèn)痛、消除腫脹、活血止痛的功效，并能促進(jìn)血流循環(huán)，改善血液和淋巴液循環(huán)，增強(qiáng)局部組織新陳代謝，緩解肌肉痙攣，從而改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，加快修復(fù)被損害組織[3];注射用骨肽能促進(jìn)骨質(zhì)新生，延緩骨衰老，阻止骨質(zhì)進(jìn)一步退行性變、增生、炎癥及水腫[4]。在腰椎間盤突出癥中使用針刺聯(lián)合注射用骨肽穴位注射法更能有效緩解腰疼痛癥狀[5]。因此，注射用骨肽可以為患者減輕疼痛，消除炎癥，對增生、骨折等癥狀有一定的療效。由說明書得知，鹿瓜多肽注射液的適應(yīng)證為風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎、各種類型骨折、創(chuàng)傷修復(fù)及腰腿疼痛等。有文獻(xiàn)指出，鹿瓜多肽注射液有較好的消腫、止痛作用，并有一定的調(diào)節(jié)骨代謝的作用，安全性好，可作為骨關(guān)節(jié)炎的一種輔助治療措施[6]。但在該科室，鹿瓜多肽多用于腰椎間盤突出、椎體滑脫、頸椎病等癥。雖然鹿瓜多肽注射液可以降低輕、中、重度疼痛患者視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)(VAS)的疼痛分值，并且療效肯定[7]，但僅說明鹿瓜多肽可以緩解疼痛，在用于治療此類疾病時(shí)，僅作為緩解疼痛的輔助用藥。由上述兩藥的適應(yīng)證可知，除對腰椎骨折、頸椎骨折、胸椎骨折等疾病有促進(jìn)骨愈合的療效外，兩藥對表1中所列其他疾病只起到消炎鎮(zhèn)痛等輔助治療作用，但表2顯示兩藥的使用費(fèi)用占平均藥費(fèi)的44.64%，聯(lián)合用藥費(fèi)用占平均藥費(fèi)的74.16%。作為輔助用藥，其費(fèi)用所占比例過大，表明用藥不合理。

3.2 用法用量

注射用骨肽的說明書注明其用法用量為“靜脈滴注，一次50～100 mg，一日1次，溶于250 mL生理鹽水中，15～30天為一個(gè)療程;肌內(nèi)注射，一次10 mg，一日1次，20～30天為一個(gè)療程，亦可在痛點(diǎn)和穴位注射或遵醫(yī)囑”。161例患者中有84例使用了注射用骨肽，其中僅1例為50 mg/d靜脈注射，2例使用了15 d以上，其余均為40 mg/d。84例患者的用量和療程均不符合說明書的建議內(nèi)容，說明該科室在使用注射用骨肽時(shí)存在嚴(yán)重的不按用法用量給藥情況。鹿瓜多肽注射液的說明書注明其用法用量為“肌內(nèi)注射，1次 2～4 mL，1日 4～8 mL;靜脈注射，1日 8～12 mL，加入250～500 mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，10～15日為一療程或遵醫(yī)囑，小兒酌減”。161例患者中有67例使用了鹿瓜多肽注射液，其用法用量均為靜脈注射20 mg/d(相當(dāng)于10 mL/d)，均符合說明書建議用量，但僅21例的使用時(shí)間超過10 d，其他46例不符合說明書規(guī)定，67例患者用法用量按說明書建議的僅占46.27%。建議臨床用藥時(shí)仔細(xì)閱讀說明書，參考說明書中用法用量并結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行用藥調(diào)整。

3.3 藥物不良反應(yīng)(ADR)

在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，注射用骨肽可產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)、類過敏性休克反應(yīng)、藥物熱、高血鈣等[8－11];鹿瓜多肽注射液的ADR主要為過敏反應(yīng)，嚴(yán)重的可致過敏性休克[12]。故在用藥過程中，需要特別注意。調(diào)查中尚未發(fā)現(xiàn)ADR，原因可能為本次調(diào)查的病例數(shù)少，歷時(shí)較短，不夠全面;上報(bào)的主動(dòng)性較差[13]，目前有些醫(yī)務(wù)人員上報(bào)意識(shí)淡薄，沒有把上報(bào)ADR當(dāng)作自己的責(zé)任和義務(wù)，出現(xiàn)ADR時(shí)不能及時(shí)上報(bào)，甚至回避和隱瞞;醫(yī)院從事ADR報(bào)告和監(jiān)測工作的人員多為醫(yī)生，藥師較少參與臨床，缺乏與醫(yī)生、護(hù)士之間的交流溝通;宣傳、培訓(xùn)力度不夠[14]，沒有讓基層醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識(shí)到ADR的危害及ADR報(bào)告和監(jiān)測的必要性，沒有意識(shí)到上報(bào)ADR病例是職業(yè)義務(wù)，另外沒有正確認(rèn)識(shí)ADR的含義，將其與醫(yī)療事故和藥品質(zhì)量等問題聯(lián)系在一起，以致不愿意報(bào)告。

3.4 聯(lián)合用藥情況

注射用骨肽和鹿瓜多肽注射液所含成分、藥理作用和適應(yīng)證大致一樣，都可以促進(jìn)骨折愈合，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)新骨形成，具有消炎鎮(zhèn)痛作用。兩種藥理作用大致相同的藥聯(lián)合應(yīng)用，可能會(huì)造成醫(yī)療成本增加和社會(huì)醫(yī)藥資源浪費(fèi)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加社會(huì)醫(yī)療成本的投入。由表2可見，鹿瓜多肽費(fèi)用占平均藥費(fèi)的21.05%，骨肽費(fèi)用占平均藥費(fèi)的23.59%，兩藥聯(lián)用費(fèi)用占平均藥費(fèi)的74.16%，占患者總藥費(fèi)的50%以上，明顯加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，注射用骨肽和鹿瓜多肽注射液均有可能引發(fā)惡心、嘔吐、呼吸急促、皮疹、胸悶、過敏性休克等不良反應(yīng)，而兩藥聯(lián)合使用可能增加這些不良反應(yīng)的發(fā)生幾率。因此，應(yīng)盡量減少配伍不當(dāng)?shù)那闆r，做到用藥“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”。

本次調(diào)查中注射用骨肽和克林霉素磷酸酯聯(lián)合使用35例，占總病例數(shù)的21.74%。在這35例患者中，9例有藥物過敏史，3例對青霉素過敏，2例對頭孢菌素類過敏，2例對頭孢替安過敏，1例對磺胺類和頭孢美唑鈉過敏，1例對紅霉素過敏。有文獻(xiàn)報(bào)道[15]，7例患者在皮疹發(fā)生前有6例正同時(shí)使用注射用骨肽與克林霉素磷酸酯粉針;克林霉素未與骨肽聯(lián)用的40例中，只有1例發(fā)生皮疹;注射用骨肽未與克林霉素聯(lián)用的23例均未見皮疹發(fā)生;克林霉素與注射用骨肽不聯(lián)用時(shí)，皮疹的發(fā)生率較低(1/63)，聯(lián)用則發(fā)生率為19.35%(6/31)。在克林霉素與注射用骨肽聯(lián)用并發(fā)生皮疹的6例患者中，2例在發(fā)生皮疹后繼續(xù)使用克林霉素磷酸酯而停用注射用骨肽，皮疹消退;1例在發(fā)生皮疹后繼續(xù)使用注射用骨肽而停用克林霉素磷酸酯，皮疹消退;3例同時(shí)停用上述兩種藥物，皮疹消退。可見，皮疹的發(fā)生跟兩種藥物聯(lián)用關(guān)系密切。本調(diào)查中，35例聯(lián)合使用骨肽和克林霉素磷酸酯的患者沒有出現(xiàn)上述文獻(xiàn)所說的群發(fā)性皮疹現(xiàn)象，但由于本次調(diào)查抽查間期短，局限性大，不能認(rèn)定骨肽和克林霉素磷酸酯聯(lián)用不會(huì)發(fā)生文獻(xiàn)所載過敏反應(yīng)。故臨床使用中應(yīng)盡量減少骨肽和克林霉素磷酸酯的聯(lián)合應(yīng)用。使用注射用骨肽時(shí)，應(yīng)注意抗生素的選擇，盡量避免使用克林霉素磷酸酯，兩藥必須聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意患者用藥后的各種反應(yīng)，若出現(xiàn)過敏等情況，應(yīng)做出及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

[1]陳 謙，鄔 明，程 清，等.骨肽輔助治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床觀察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(9):1 259－1 260.

[2]洪曼杰，胡伶平，郝群禹，等.西若非注射用骨肽治療骨質(zhì)疏松癥的療效觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(6):1 032－1 033.

[3]莊煥雄.椎旁神經(jīng)阻滯加骨肽注射液治療急性腰扭傷20例療效觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(20):2 346－2 347.

[4]寧衛(wèi)兵.自擬通絡(luò)止痛方配合注射用骨肽治療腰椎間盤脫出癥30例[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，15(7):37－38.

[5]萬 甜，洪昆達(dá)，吳明霞，等.針刺加骨肽穴位注射治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，19(1):46－48.

[6]沈海麗，杜蘭生，魏佳熙，等.聯(lián)合鹿瓜多肽注射液治療骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析[J].中國醫(yī)藥，2006，1(10):632－633.

[7]林 強(qiáng)，王海洲，謝杰偉，等.鹿瓜多肽治療頸型頸椎病的臨床療效觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，14(3):53－54.

[8]陳 勇，陳一星.復(fù)方骨肽致過敏性休克并哮喘1例[J].中國藥物濫用防治雜志，2007，13(1):59.

[9]潘振宇，王燕萍，方世平.骨欣肽致藥物熱6例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2002，21(3):188.

[10]于錦程，楊學(xué)山，孫大軍.注射用骨肽致高血鈣1例[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2006，24(1):61.

[11]曹榮旗.注射用骨肽誘發(fā)關(guān)節(jié)痛5例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，25(11):1 223.

[12]黃文紅.靜脈使用復(fù)方注射用骨肽過敏變態(tài)反應(yīng)2例的報(bào)道[J].江西醫(yī)藥雜志，2005，40(11):786－787.

[13]王 琦，白海蓮，宋立剛，等.天津市北辰醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員藥品不良反應(yīng)認(rèn)知度調(diào)查分析[J].天津藥學(xué)，2006，18(6):22－23.

[14]李 榕，陳崇澤.醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測模式的探討[J].中國藥物警戒，2006，3(1):53－54.

[15]祁金文，毛小紅，馬 珂，等.注射用克林霉素磷酸酯與骨肽注射液聯(lián)用致群發(fā)性皮疹的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27(10):1 489－1 490.