(華中農(nóng)業(yè)大學(xué)醫(yī)院，湖北 武漢 430070)

醫(yī)院藥學(xué)的宗旨是以服務(wù)病人為中心，臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，其核心是保障合理用藥。而合理用藥的基本要素為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)4個(gè)方面，表現(xiàn)在給藥的各個(gè)環(huán)節(jié)。目前，藥物的合理使用已成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。筆者通過(guò)查閱近10年中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于醫(yī)院不合理用藥方面的學(xué)術(shù)論文，對(duì)我國(guó)醫(yī)院不合理用藥的表現(xiàn)形式進(jìn)行歸納、分析和總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

資料來(lái)源于2000年至2009年中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)，聯(lián)合運(yùn)用“醫(yī)院”、“不合理用藥”2個(gè)關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共得到38種刊物刊載不合理用藥相關(guān)學(xué)術(shù)論文50篇。借鑒循證藥學(xué)的思想，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)和材料所闡述的不合理用藥表現(xiàn)形式進(jìn)行歸納、分析和總結(jié)，統(tǒng)計(jì)出每類表現(xiàn)形式出現(xiàn)的頻次及其排序。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)50篇學(xué)術(shù)論文的歸納、分析和總結(jié)，概括出當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院不合理用藥的表現(xiàn)形式主要有藥物用法用量不合理、藥物選擇不合理、藥物配伍不合理、濫用藥物、其他5類。不合理用藥的表現(xiàn)形式分布見表1。

表1 不合理用藥的表現(xiàn)形式分布

3 分析

3.1 藥物用法用量不合理

一是藥物用量不準(zhǔn)確，包括用藥量不足和用藥量過(guò)量?jī)蓚€(gè)方面。藥物超大劑量使用，誘發(fā)毒副作用的可能性則相應(yīng)增加，如阿司咪唑30 mg，1次/d過(guò)量服用，可導(dǎo)致Q－T間期延長(zhǎng)、室性心動(dòng)過(guò)速等。而腸溶阿司匹林每日1次，每次25 mg使用，沒(méi)有達(dá)到有效劑量(正常劑量應(yīng)為每日75 mg)。分析原因主要是臨床醫(yī)師對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)等理論掌握不夠，特別是藥物新品種、新劑型不斷推出后，未及時(shí)了解，僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用藥。有研究顯示，藥物用量不準(zhǔn)確占不合理處方的46.12%[1]。二是給藥時(shí)間不合理，主要體現(xiàn)在給藥時(shí)間間隔不合理、給藥次數(shù)過(guò)多或減少等方面。不規(guī)律、不恰當(dāng)?shù)慕o藥間隔時(shí)間可使血藥濃度波動(dòng)較大而影響藥物療效，如青霉素注射劑每日1次給藥。青霉素類抗生素屬于時(shí)間依賴性抗生素，其抗菌作用的發(fā)揮依賴于體內(nèi)血藥濃度較長(zhǎng)時(shí)間維持在最低抑菌濃度以上，因血漿半衰期較短，用藥3～4 h后90%已排泄，達(dá)不到有效血藥濃度，每天須多次給藥才能維持所需血藥濃度。三是藥物劑型使用不合理，如成人劑型用于兒童，口服片劑用于陰道給藥，腸溶衣片、控釋片服用1/2片等。藥物用法用量不合理的文獻(xiàn)情況見表2。

表2 藥物用法用量不合理

3.2 藥物選擇不合理

藥物選擇不合理占醫(yī)院不合理用藥的較大比例，包括所用藥物適應(yīng)證與患者疾病不符、特殊人群用藥不合理、與年齡因素不符等。如兒童選用氟喹諾酮類藥物，而該類藥物對(duì)生長(zhǎng)軟骨有影響，能使未成年人負(fù)重關(guān)節(jié)的軟骨受到侵蝕，有潛在的致畸和抑制骨骼生長(zhǎng)的不良反應(yīng);又如20歲以下青少年選用可使青年出現(xiàn)急性張力障礙和運(yùn)動(dòng)障礙等錐體外系副作用的甲氧氯普胺;哺乳期婦女選用可進(jìn)入乳汁，引起哺乳嬰兒興奮或其他癥狀的氨茶堿。這些主要與醫(yī)師掌握的藥物知識(shí)有限，或醫(yī)師對(duì)患者機(jī)能狀態(tài)不了解、不注意特殊人群的生理特點(diǎn)有關(guān)。王啟平等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物選擇不合理占不合理處方數(shù)的24.2%;沈文恒等[3]研究表明，藥物選擇不合理占不合理處方數(shù)的 10.37%。

3.3 藥物配伍不合理

在醫(yī)院不合理用藥中，藥物配伍不合理也較多，主要包括藥理性拮抗、藥物聯(lián)用后毒性相加、重復(fù)用藥、藥物聯(lián)用后療效降低、溶劑選擇不當(dāng)。藥物配伍不合理的情況詳見表3。

表3 藥物配伍不合理

由表3可見，重復(fù)用藥和聯(lián)用后療效降低在藥物配伍不合理中最為突出。重復(fù)用藥主要表現(xiàn)為商品名不同的同一種藥物同時(shí)使用、作用于同一受體的同類藥同時(shí)使用、同一類或同一代抗菌藥物同時(shí)使用、同一種藥物的單方制劑和復(fù)方制劑同時(shí)使用。造成重復(fù)用藥的原因與醫(yī)師不熟悉藥品的成分和商品名而隨意配伍有關(guān)。這樣不僅可能引發(fā)藥品不良反應(yīng)，而且造成了藥品的浪費(fèi)。藥物聯(lián)用后療效降低、吸收減少的情況如維生素C片與碳酸氫鈉片聯(lián)用、嗎丁啉與普魯本辛聯(lián)用。維生素C片呈酸性，碳酸氫鈉片呈堿性，合用可使各自療效降低;普魯本辛為抗膽堿能藥，能抑制胃腸蠕動(dòng)，而嗎丁啉為胃動(dòng)力藥，能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，兩藥合用療效均受影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2種藥物聯(lián)合應(yīng)用，藥物相互作用的發(fā)生率理論值為 4.18% ，3 種藥物則為 11.10% ，4 種為 16.50% ，7 種為38.46%[4]。藥物相互作用可發(fā)生在藥物中間的體內(nèi)過(guò)程、毒性反應(yīng)等各個(gè)環(huán)節(jié)。沈文恒等[3]研究顯示，配伍或聯(lián)用不合理的處方占不合理用藥處方的64.32%。

3.4 濫用藥物

濫用藥物主要表現(xiàn)為濫用抗生素和激素。有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，藥物不良反應(yīng)在住院患者中的發(fā)生率約20%，有1/4是抗生素所致，每年由于濫用抗生素引起的耐藥菌感染造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)百億元以上[5]。抗生素不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)為某些非感染性疾病或無(wú)明確適應(yīng)證者均使用了抗生素，如病毒性感染、不明原因的發(fā)熱、上呼吸道感染、水痘、秋季腹瀉等都大量使用抗生素;用藥起點(diǎn)高，新品種使用率高;盲目選擇抗生素。激素不合理應(yīng)用主要是其見效快而受醫(yī)生青睞，但濫用可致感染擴(kuò)散、誘發(fā)糖尿病、升高血壓、骨缺血壞死、月經(jīng)不調(diào)等。故一般感染不宜使用，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

3.5 其他

其他不合理用藥的表現(xiàn)形式包括處方書寫不規(guī)范、處方錄入錯(cuò)誤、醫(yī)囑不清、藥師傳遞信息錯(cuò)誤等。

綜上所述，我國(guó)醫(yī)院不合理用藥的表現(xiàn)形式說(shuō)明醫(yī)院要加強(qiáng)合理用藥意識(shí)，還需多方面、深層次的思考，有待從提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、建立健全用藥管理制度、加強(qiáng)宣傳教育、多渠道地收集用藥信息等方面入手，建立一套合理用藥的指標(biāo)體系和評(píng)估方法，使藥品真正安全、有效、經(jīng)濟(jì)地服務(wù)于患者。

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