(江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇揚(yáng)州,225001)

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是1種由糖尿病血管、神經(jīng)病變引起的足或下肢病變的總稱(chēng),屬于中醫(yī)消渴脫疽范疇。大量資料表明,糖尿病足不但導(dǎo)致糖尿病患者生活質(zhì)量下降,而且造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。2008年～2011年根據(jù)患者入院時(shí)Wagner分型,應(yīng)用芒硝外敷中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方案治療糖尿病足共40例,與無(wú)藥物外敷的綜合治療方案治療的糖尿病足患者40例作對(duì)照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn):①入選患者有口干多飲癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmoL/L(200 mg/dL);②血漿葡萄糖水平≥7.0 mmoL/L(126 mg/d L);③OGTT試驗(yàn)中,餐后2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmoL/L(200 mg/d L);④在2008年1月～2011年01月收住院的糖尿病足患者;⑤年齡在18～80歲之間;⑥BM I在18～30 kg/m2之間;⑦糖尿病病程在0～10年;⑧所有入選患者符合2007糖尿病足協(xié)作組診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn):①下肢多普勒檢查顯示有下肢動(dòng)脈完全閉塞或嚴(yán)重間歇性跛行的患者;②住院治療不滿(mǎn)2周的患者;③并發(fā)其他重大糖尿病并發(fā)癥,如急性腦梗死,心機(jī)梗死,高滲昏迷等患者;④芒硝皮膚過(guò)敏患者;⑤住院期間死亡病例。

1.2 病例資料的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)和分組原則

根據(jù)wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]將80例患者按相同的wagner分級(jí)1:1隨機(jī)分入2組。入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治》[4]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)判定:①治愈:潰瘍創(chuàng)面完全愈合,形成痂皮或瘢痕者;②顯效:潰瘍創(chuàng)面明顯縮小,<原來(lái)的1/2,局部分泌物明顯減少,壞死組織大部分脫落或部分肉芽新生;③有效:潰瘍創(chuàng)面縮小,但>原來(lái)的1/2;④無(wú)效:潰瘍創(chuàng)面無(wú)明顯縮小,分泌物無(wú)明顯減少,局部無(wú)明顯變化或惡化者。

1.4 治療方法

基礎(chǔ)治療方案:2組患者盡可能采用統(tǒng)一的基礎(chǔ)治療方案和臨床路徑。①一般治療:對(duì)2組所有入選患者均進(jìn)行糖尿病教育,嚴(yán)格控制血脂、血壓、禁煙,積極治療并發(fā)癥與合并癥。飲食控制,保證患肢的制動(dòng)。②血糖監(jiān)測(cè):所有入選患者住院期間均行末梢快速血糖監(jiān)測(cè)(3餐前,3餐后2 h,22:00,3:00),以避免嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生。③在2周內(nèi)盡快將血糖降至空腹血糖:(4.4～6.1)mmoL/L,非空腹血糖:(4.4～8.0)mmoL/L[5],根據(jù)患者入院時(shí)血糖水平選擇:入院時(shí)空腹血糖>15mmoL/L,使用皮下持續(xù)胰島素注射(胰島素泵)或多次/日胰島素皮下注射,入院時(shí)8 mmoL/L<空腹血糖<15 mmoL/L,使用甘精胰島素或預(yù)混胰島素2次/日皮下注射。入院時(shí)空腹血糖<8 mmoL/L,使用二甲雙胍或阿卡波糖或瑞格列奈等口服降糖藥物。④抗感染治療。⑤改善微循環(huán)治療。⑥支持治療,部分重癥糖尿病足患者給予白蛋白,能量合劑或輸少量新鮮血漿等支持治療,糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。⑦內(nèi)科保守治療無(wú)效或并發(fā)骨髓炎時(shí)聯(lián)合血管外科介入治療、動(dòng)脈重建治療或截肢治療。

2組外敷治療方案:①芒硝外敷組:配合基礎(chǔ)治療方案,局部消毒換藥處理(包括切開(kāi)引流,讓已形成的膿腫或膿腔得到充分引流、清創(chuàng),去除壞死腐爛組織至新鮮創(chuàng)面、局部用雙氧水和碘伏沖洗)?？p制清潔棉布藥袋,大小約13 cm×9 cm×2 cm,放入干燥芒硝200 g后封口,根據(jù)紅腫皮膚面積大小以1個(gè)或數(shù)個(gè)藥袋外敷于皮膚紅腫處,外用紗布固定,如有局部皮膚破潰,外敷時(shí)注意露出潰瘍創(chuàng)面,2次/d換藥袋,如藥袋潮濕明顯,可適當(dāng)增加更換次數(shù)3～4次/d,至局部皮膚紅腫消退,恢復(fù)正常皮膚顏色。②無(wú)藥物外敷組:配合基礎(chǔ)治療方案,局部消毒換藥處理(包括切開(kāi)引流,讓已形成的膿腫或膿腔得到充分引流、清創(chuàng),去除壞死腐爛組織至新鮮創(chuàng)面、局部用雙氧水和碘伏沖洗)。2組評(píng)價(jià)療效治療周期均為2周。

1.6 踝肱指數(shù)和腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度檢測(cè)方法

踝肱指數(shù)檢測(cè)方法:患者取仰臥位,測(cè)雙側(cè)前臂血壓,并取高值作肱動(dòng)脈壓(兩次血壓差值小于10mmHg);雙側(cè)脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的收縮壓取高值為踝動(dòng)脈壓,分別除以肱動(dòng)脈壓,其值為ABI。測(cè)定儀器:雙向多普勒血流探測(cè)儀(BIDOPES-100V 3)

肌電圖檢查,測(cè)定腓總神經(jīng)(踝～小頭下)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV),脛后神經(jīng)趾I-內(nèi)踝感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)及腓總神經(jīng)(踝～伸趾短肌)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)。測(cè)定儀器:肌電圖儀(北京中西化玻儀器有限公司,M 301082型)。

2 結(jié) 果

2組患者的基線數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)性差異,具有可比性。2組患者基線數(shù)據(jù)及可比性檢驗(yàn)一覽表見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線數(shù)據(jù)及可比性檢驗(yàn)一覽表

2組顯效率及有效率均有明顯差異,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,芒硝外敷組顯效率優(yōu)于無(wú)藥物外敷組;但有效率較無(wú)藥物外敷組差,治愈率,無(wú)效率及截肢率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)表2。

表2 2組部分治療療效指標(biāo)的比較

從治療經(jīng)濟(jì)學(xué)效益指標(biāo)來(lái)看,芒硝外敷組較無(wú)藥物外敷組平均住院日和平均住院費(fèi)用有明顯下降,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)表3。

表3 2組治療效益指標(biāo)的比較

2組治療前后踝肱指數(shù)(ABI)均有明顯改善,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),芒硝外敷組優(yōu)于對(duì)照組。治療后兩組腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度均有加快,但與本組治療前比較及組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后踝肱指數(shù)和腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度比較

3 討 論

糖尿病足的發(fā)生與糖尿病患者足部的神經(jīng)病變、血管病變、感染、足底生物力學(xué)改變等有關(guān)[6-8]。糖尿病足的轉(zhuǎn)歸、療程、治療費(fèi)用通常與其就診時(shí)的病變分級(jí),治療方案,局部血供和神經(jīng)病變程度等因素有關(guān)。本文的結(jié)果顯示了芒硝外敷組的糖尿病足顯效率明顯優(yōu)于無(wú)藥物外敷組,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;截肢率和無(wú)效率雖有差異,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本文納入病例時(shí),重癥病例較多有關(guān),2組入選的病例在wagner3級(jí)及以上的糖尿病足患者達(dá)50%左右,這部分糖尿病足患者就診時(shí)機(jī)相對(duì)較遲,易形成壞疽或骨髓炎,糖尿病足局部急性紅腫,組織腫脹已不明顯,血管損害已不可逆,此時(shí)無(wú)論是否加用芒硝外敷效果均較差。故這一結(jié)論尚需更大樣本和各種級(jí)別醫(yī)院的數(shù)據(jù)及進(jìn)一步將不同wagner分級(jí)患者進(jìn)行分層分析加以驗(yàn)證。

芒硝,味咸、苦,性寒。歸胃、大腸經(jīng)。其功效主要為:瀉下攻積,潤(rùn)燥軟堅(jiān),清熱消腫[9]。芒硝的藥用歷史很長(zhǎng),古人對(duì)其運(yùn)用亦是方法多樣,除內(nèi)服外,還常常外用,如《梅師集驗(yàn)方》中用芒硝外涂治療火丹毒,《簡(jiǎn)要濟(jì)生方》中用芒硝治療小兒鵝口,《千金方》中用其治療漆瘡?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為,芒硝化學(xué)成分主要含硫酸鈉,少量氯化鈉、硫酸鎂、硫酸鈣等無(wú)機(jī)鹽,呈高滲狀態(tài),其晶體滲透壓明顯高于人體組織滲透壓,可使組織水分滲出體外,從而可減輕腫脹、改善局部血液循環(huán),有利于水腫消退[10]。以往芒硝外敷多用于口、眼疾患及丹毒、乳癰等癥,現(xiàn)代臨床報(bào)道顯示了芒硝外敷也可用于急性壞死性胰腺炎,急腹癥[11]等病例,并且已證實(shí)在綜合治療方案中加用芒硝外敷可以起協(xié)同作用,加速病情的好轉(zhuǎn),縮短病情恢復(fù)所需的時(shí)間[12],本文結(jié)果顯示,在相同的綜合治療方案的基礎(chǔ)上加用芒硝外敷后,該組患者較無(wú)藥物外敷組的糖尿病足患者顯效率明顯提高,平均住院天數(shù)顯著減少,平均治療費(fèi)用明顯下降,能更好的改善踝肱指數(shù),但對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善不明顯。在糖尿病足的綜合治療方案的基礎(chǔ)上早期或急性進(jìn)展期加用芒硝外敷能加速糖尿病足腫脹病變組織局部的水腫消退,促進(jìn)糖尿病足的好轉(zhuǎn)和愈合,促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合速度,從而提高綜合治療方案的效果,縮短糖尿病足治療周期,可能是和芒硝改善糖尿病足局部血供有關(guān)[13],這和作者實(shí)踐中觀察到芒硝外敷對(duì)糖尿病足早期紅腫效果最佳也相一致。但隨著紅腫的消退,強(qiáng)化控制血糖,活血化瘀,抗炎等綜合治療的作用起到主導(dǎo)作用。

糖尿病足是復(fù)雜的病變過(guò)程,有多種機(jī)制參與,單純芒硝的治療并不能代替綜合治療的地位,但在綜合治療方案的基礎(chǔ)上盡早加用芒硝外敷,可顯著增加治愈率,顯著縮短糖尿病足患者住院時(shí)間,減少糖尿病足治療費(fèi)用。芒硝價(jià)格低廉,易于獲得,外敷方便安全,故進(jìn)一步研究芒硝外敷在糖尿病足綜合治療中的適應(yīng)癥和作用機(jī)制對(duì)于改善糖尿病足治療預(yù)后,對(duì)減輕糖尿病足患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一定的現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

[1] 許樟榮.于世界糖尿病日重談糖尿病足的診治與預(yù)防[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2005,21(6):491.

[2] Apelqvist J,Bakker K,van Houtum W H,et al.Practical guidelines on themanagement and prevention of the diabetic foot:based upon the International Consensus on the Diabetic Foot(2007)Prepared by the International Working G roup on the Diabetic Foot[J].DiabetesMetab Res Rev,2008,24 Suppl 1:S181.

[3] Wagner F W.The dysvascular foot:a system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle,1981,2(2):64.

[4] 李仕明.糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:168.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主編.2007年版中國(guó)2型糖尿病防治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝,2008,24(2):增錄2a-1.

[6] 楊 華.32例糖尿病足患者臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,16(5):584.

[7] 周海蒙,殷艷花.腔內(nèi)治療合并高壓氧治療糖尿病足的臨床作用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2010,19(4):281.

[8] 祝娉婷,胡 榮,卜 平.冰黃凝膠治療糖尿病足的作用及機(jī)理研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(2):62.

[9] 陸 曄.芒硝外敷及整體護(hù)理干預(yù)在糖尿病足治療中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(11):1188.

[10] 沈映君.中藥藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:339.

[11] 薛志祥,葛茂軍,龔航軍.芒硝外敷輔助治療外科急腹癥的臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2000,14(2):23.

[12] 祝濤,薛志祥,龔航軍,等.芒硝外敷配合清胰湯內(nèi)服治療大鼠急性壞死性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2004,10(4):275.

[13] 劉 彥,陳 暉,孫曉芳,等.芒硝外敷治療糖尿病足的臨床觀察[J].河北中醫(yī),2009,31(8):1136.