(安徽省宣城市人民醫(yī)院麻醉科,安徽宣城,242000)

腦功能區(qū)通常指的是大腦皮層的語言和運動區(qū)域,這一區(qū)域的病灶切除手術容易損傷到患者的語言、運動甚至感覺、情感、記憶等功能。隨著新麻醉藥物的出現(xiàn),麻醉新技術和麻醉理念的發(fā)展,全麻后術中喚醒(清醒-入睡-再清醒模式),既保證了鎮(zhèn)痛的效果[1-3],又能避免出現(xiàn)呼吸抑制,還可以預計喚醒的時間,成為此類手術麻醉方法的首選。本研究應用舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉結合喉罩技術用于腦功能區(qū)手術喚醒麻醉,對腦功能區(qū)手術喚醒麻醉的臨床效果分析如下。

1 資料與方法

選擇2009年5月～2011年4月?lián)衿谀X功能區(qū)手術40例,ASA Ⅰ、Ⅱ級,男11例,女29例,其中神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者4例,腦膿腫9例,顱腦損傷患者16例,腦積水患者11例?；颊呔姆喂δ芰己?肝腎功能及電解質(zhì)等各項檢查正常,排除標準有重要臟器功能障礙、精神異常、聽力存在障礙者。將患者隨機分為舒芬太尼組(SF)及瑞芬太尼組(RF),每組20例。SF組男6例,女14例,年齡(30±9)歲,體重(62±15)kg,身高(167±8)cm;RF組男 5例,女 15例,年齡(33±6)歲,體重(57±9)kg,身高(162±4)cm,2組患者的年齡、身高、體重、男女比例均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。

SF組靜脈麻醉藥物選用舒芬太尼鎮(zhèn)痛及丙泊酚鎮(zhèn)靜,利用第三代喉罩(LMA)保持氣道通暢。RF組選用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛及丙泊酚鎮(zhèn)靜,同樣利用LMA保持氣道通暢。所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測呼吸(RR)、無創(chuàng)血壓(BP)、脈氧飽和度(SpO2)等。

Omexda靜脈麻醉機靜脈麻醉靶控輸注(TCI)做丙泊酚麻醉誘導,血漿靶濃度設為3.00～4.00μg/m L,RF組瑞芬太尼(湖北宜昌人福制藥公司提供,批號:060356),靶濃度設為3.00～4.00 ng/m L。SF組舒芬太尼(德國Imp fstoffwerk Dessau Tornau GmbH, 批號:060336),靶濃度設為0.32～0.41 ng/m L。待患者用NT分級為D2～E0級時插入LMA,行同步間歇指令通氣(SIMV)直至病灶暴露。術中靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼或舒芬太尼麻醉維持NI 30～45之間。顱骨打開后舒芬太尼的靶濃度降至0.11 ng/m L,瑞芬太尼的靶濃度降至1.10 ng/m L,當功能定位和切除病灶過程中欲喚醒患者時,2組將丙泊酚的靶濃度分別調(diào)至1.10μg/m L,手控呼吸至自主呼吸恢復良好后,根據(jù)預期蘇醒時間和NT顯示的分級,每隔1 min呼喚患者的名字,待患者睜眼并按指示握手這些意識恢復時,拔除喉罩。病人清醒期間給予低濃度的丙泊酚0.31～1.03μg/m L和舒芬太尼0.05～0.12 ng/m L或瑞芬太尼0.22～1.04 ng/m L提供清醒期間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。病灶切除后,增加丙泊酚和瑞芬太尼或舒芬太尼的濃度置入喉罩至手術結束。

2 結 果

2.1 誘導后血壓和心率的變化

RF組和SF組誘導后血壓和心率均低于基礎值(P<0.05或 P<0.01),SF組插喉罩后及切皮時平均動脈壓和心率低于基礎值,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),RF組插喉罩和切皮時心率低于基礎值(P<0.05或P<0.01)。各時間點2組的心率無明顯變化,僅插喉罩即刻時SF組的平均動脈壓高于RF組,有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 平均動脈血壓和心率的變化(±s,n=20)

表1 平均動脈血壓和心率的變化(±s,n=20)

與基礎值比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01;與RF組比較,#P<0.05。

項目MAP(mmHg)RF組 SF組HR(次/m in)RF組 SF組基礎值 88.71±15.23 84.86±10.56 82.44±20.32 80.48±14.22插喉罩前 69.74±5.63＊＊ 72.11±8.72＊＊ 65.31±4.80＊＊ 68.74±10.86＊＊插喉罩即刻 69.40±4.46＊＊ 73.74±7.12＊＊# 66.74±4.74＊＊ 70.31±10.73＊插喉罩后3m in 68.94±5.23＊＊ 72.14±6.25＊＊ 65.90±4.73＊＊ 68.46±9.56＊＊插喉罩后5m in 69.24±3.96＊＊ 72.04±6.32＊＊ 66.14±4.45＊＊ 66.76±9.37＊＊切皮時 73.30±5.73＊＊ 74.34±7.13＊＊ 68.94±6.83＊＊ 65.55±10.03＊＊

2.2 喚醒時間和喚醒后血壓和心率的改變

RF組患者的喚醒時間(10.3±2.6)min,SF組患者的喚醒時間為(11.4±7.1)min,2組喚醒時間相比差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。RF組喚醒時平均動脈壓和心率明顯比基礎值高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),SF組喚醒后心率明顯高于基礎值(P<0.01),蘇醒時SF組血壓要低于RF組(P<0.05)。蘇醒后2組的腦電指數(shù)和呼吸頻率無統(tǒng)計學差異見表2。

表2 喚醒時間、循環(huán)、呼吸和NI指數(shù)s,n=20)

表2 喚醒時間、循環(huán)、呼吸和NI指數(shù)s,n=20)

與基礎值比較,＊＊P<0.01;與 RF組比較,##P<0.05。

項目 RF組 SF組喚醒時間(min) 10.3±2.6 11.4±7.1 MAP基礎值 88.7±15.2 84.8±10.5蘇醒時MAP(mmHg) 99.4±5.3＊＊ 81.3±12.8##HR基礎值 82.4±20.3 80.4±14.2蘇醒時HR(次/min) 98.1±7.6＊＊ 91.2±15＊＊蘇醒時RR(次/min) 17.4±1.5 18.0±3.4蘇醒時NI 87.3±3.6 89.7±4.3

3 討 論

腦功能區(qū)手術喚醒麻醉是近年來臨床麻醉的研究熱點[4-5],現(xiàn)在有多種麻醉技術應用于喚醒麻醉,比較公認的模式是術中進行入睡-喚醒-再入睡模式(3A模式)[6-7],其主要目的就是保證患者在腦功能區(qū)病灶切除和神經(jīng)測試過程中完全清醒、合作,并能很好地耐受體位和腦電等刺激。腦功能區(qū)手術最重要的就是患者在喚醒后要維持適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,能夠配合語言和運動的測試。

為了保持患者術中清醒,最早是在完全的局部麻醉下開顱,但過程過于痛苦,患者很難接受[8]。W ilder Penfield等[4]在上世紀60年代提出加用神經(jīng)安定技術后,明顯提高了喚醒麻醉的質(zhì)量,但也帶來許多不良作用,包括鎮(zhèn)痛不全、錐體外系綜合癥和不可預期的喚醒時間。在國內(nèi),術中喚醒麻醉技術也得到了飛速發(fā)展。施沖[9]等首先提出了腦功能區(qū)手術定位時態(tài)表的概念來評價喚醒的質(zhì)量。同時靶控技術的成熟,使靜脈麻醉的可控性大大提高,也讓全憑靜脈麻醉靶控技術逐漸成為腦功能區(qū)手術喚醒麻醉的主要方法之一,而一些起效快、作用時間短、效應強的鎮(zhèn)痛藥物被應用于臨床后,入睡-清醒-再入睡模式也更容易實現(xiàn)。

舒芬太尼是以阿片受體激動為主的強效鎮(zhèn)痛藥,具有鎮(zhèn)痛效果顯著、心血管影響小、麻醉誘導迅速、恢復及時、呼吸抑制輕等優(yōu)點,可以作為麻醉誘導和麻醉維持用藥[10-11]。鑒于此,我們首先探討了舒芬太尼、丙泊酚TCI聯(lián)合LMA的麻醉方法在腦功能區(qū)手術喚醒麻醉中的可行性。結果發(fā)現(xiàn):所有患者在整個麻醉期間血壓和心率保持平穩(wěn),喚醒期間除了少數(shù)患者訴寒戰(zhàn)、輕微頭痛和惡心外,無其他不良反應,所有患者均成功完成了運動、感覺和語言功能測試,術后無不良回憶,表明舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚TCI結合LMA技術可成功應用于腦功能區(qū)手術喚醒麻醉。本試驗中2組喚醒后的腦功能區(qū)手術定位時態(tài)評價均為優(yōu)良以上,并且舒芬太尼組鎮(zhèn)痛效果保持時間較長,而瑞芬太尼組隨時間延長鎮(zhèn)痛作用逐漸減弱。說明舒芬太尼在維持足夠穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜前提下能發(fā)揮更強的鎮(zhèn)痛作用。

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