方澤葵，鄧火金，于化鵬

肺纖維化，即肺臟間質(zhì)組織由膠原蛋白、彈性素及蛋白糖類構(gòu)成，當纖維母細胞受到化學性或物理性傷害時，會分泌膠原蛋白進行肺間質(zhì)組織的修補，進而造成肺臟纖維化;即肺臟受到傷害后，人體修復產(chǎn)生的結(jié)果。引起肺纖維化的原因較多，現(xiàn)報道1例由冠狀動脈藥物支架置入后引起的肺纖維化。

1 病例簡介

患者，男，58歲，主因“胸悶半年、胸痛2 d”入院?；颊呔売诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)胸悶，伴有壓榨感，持續(xù)5～10 min可自行緩解，發(fā)作1～2次/d，無胸痛、呼吸困難，無咳嗽、咳痰，經(jīng)測量血壓發(fā)現(xiàn)血壓升高，服降壓藥 (具體不詳)后，胸悶發(fā)作次數(shù)減少。2 d前患者飲水后覺惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物1次，伴劇烈胸痛、氣促，大汗淋漓，胸痛呈壓榨性，持續(xù)1 h不能緩解，未嘔吐咖啡樣內(nèi)容物，無腹痛、腹瀉，無咳嗽、咳痰。隧由家人送到當?shù)蒯t(yī)院就診，查心肌酶譜示:肌酸激酶 (CK)1 116 U/L，肌酸激酶同工酶 (CK－MB)251 U/L;心電圖示:ⅢqR，ST段抬高0.05 mV，提示急性心肌梗死。即予低分子肝素、阿司匹林抗凝，硝酸甘油擴冠狀動脈降壓，未予溶栓治療，胸痛無明顯好轉(zhuǎn)。入院時復查心肌酶譜示:CK 4 614 U/L，CK－MB 251 U/L;心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3RV5R呈Qr型，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，考慮為急性下壁、右室心肌梗死，為進一步治療轉(zhuǎn)入我院。入院查體:體溫36.2℃，脈搏 102次/min，呼吸38次/min，血壓126/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。急性面容，呼吸急促，雙肺可聞及干濕性啰音，以干啰音為主;心界向兩側(cè)擴大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫，病理反射未引出。入院后急查血常規(guī)示白細胞計數(shù)為22.5×109/L，中性粒細胞百分比為82.1%;胸片示雙肺紋理稍多，未見明確實質(zhì)性病變 (見圖1);心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型。診斷為急性下壁心肌梗死，立即行冠狀動脈造影見左旋支中段狹窄90%，前降支中段狹窄，即予冠狀動脈支架置入術(shù) (藥物支架，成分為雷帕霉素)，于左旋支中段置入涂藥支架一枚、前降支中段置入一枚。術(shù)后冠狀動脈恢復血供，患者心功能恢復好，心率 95次/min，血壓 101/60 mm Hg，雙肺仍可聞及少許干濕性啰音。予低分子肝素鈣、拜阿司匹林、波立維、頭胞派酮鈉/他唑巴坦鈉等治療，次日患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，復查胸片示雙肺內(nèi)、中帶見大片狀致密影，邊緣模糊不清，如“蝶翼狀” (見圖2)。即予以抗心力衰竭等治療，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，且有進一步加重的趨勢;血氣分析:動脈血氧分壓 (PO2)52.26 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓 (PCO2)46.02 mm Hg，血沉 (ESR)30 mm/h，風濕譜:正常;風濕三項 (超敏C反應(yīng)蛋白、抗鏈球菌溶血素“O”試驗、類風濕因子)正常。胸部CT示:(1)兩肺中、內(nèi)帶大片絮狀高密度影;(2)肺間質(zhì)性水腫，雙側(cè)胸腔積液 (見圖3、4);即行胸腔穿刺抽液:胸腔積液呈淡黃色、常規(guī)及生化檢查均提示為漏出液。肺功能檢查:中度混合性通氣功能障礙，以限制性為主。為明確診斷，即行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果提示肺纖維化 (見圖5)。給予潑尼松40 mg口服，1次/d治療，3 d后患者咳嗽、呼吸困難明顯改善，1周后復查胸片示原兩肺內(nèi)、中帶大片狀致密影大部分己吸收，好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)服用潑尼松40 mg口服，1次/d，3周后門診復查:胸片 (見圖6):心、肺、隔未見異常;肺功能:肺通氣功能大致正常。潑尼松逐漸減量，6周后完全停用。隨訪半年余，患者一般情況好，無咳嗽、咳痰，呼吸困難等癥狀，日?；顒訜o受限，胸片、肺功能均正常。繼續(xù)按冠狀動脈支架置入術(shù)后常規(guī)服藥。

2 討論

特發(fā)性肺纖維化是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種臨床病理類型，其發(fā)病機制十分復雜，迄今尚未闡明，臨床表現(xiàn)為活動性呼吸困難，限制性通氣功能障礙，彌散功能降低和低氧血癥等［1－2］。本例患者臨床主要特點為:(1)冠狀動脈造影、藥物支架置入前，患者無咳嗽、呼吸困難等癥狀，胸片未見異常;(2)涂藥支架置入后，冠狀動脈造影顯示血管再通;(3)急性起病，藥物支架置入后次日，患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，復查胸片示雙肺內(nèi)、中帶見大片狀致密影，邊緣模糊不清;(4)予以抗心力衰竭、抗凝、降血壓、抗菌藥物等治療，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，且有加重趨勢，肺部陰影亦未見吸收改善。(5)經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理證實為肺間質(zhì)纖維化;(6)患者術(shù)前、術(shù)后均未曾使用過目前已知的可致肺纖維化的藥物;(7)糖皮質(zhì)激素治療后患者癥狀迅速改善、肺部陰影完全吸收。綜上所述，認為該患者的肺纖維化可能系藥物支架所致。

圖1 兩肺紋理稍多，未見明確實質(zhì)病變Figure 1 pulmonary markings increased in Both lungs，no clear parenchymal disease can be seen圖2 雙肺內(nèi)中帶見大片狀致密影，邊緣模糊不清Figure 2 Many lagde，high － density，edge unsharpness，schistic shadows can be seen in the median band of both lungs圖3、4 兩肺中內(nèi)帶大片棉絮狀高密度影，肺間質(zhì)性水腫，兩側(cè)胸腔積液Figure 3、4 In the median band of both lungs can see some lagde，fluffed cotton，high－density shadows and interstitial edema，pleural effusion of both thoracic cavity圖5 肺穿刺活檢病理切片可見較廣泛的肺泡壁增厚，纖維蛋白沉積，少量炎性細胞浸潤 (HE×40)Figure 5 The pathological section can see broader thickening alveolar wall，fibrin deposition，and a small quantity of inflammatory cell infiltrate圖6 心、肺、膈未見異常Figure 6 No abnormality can be seen in heart，lung and diaphragm

藥物支架因其具有抑制血管內(nèi)皮細胞再生，防止已通的冠狀動脈再狹窄等優(yōu)點，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。本例患者放置的是雷帕霉素涂層藥物支架。雷帕霉素系從鏈霉菌中提取的三烯大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，為T細胞抑制劑，在細胞內(nèi)與免疫抑制結(jié)合蛋白FKBPS結(jié)合，影響核糖體蛋白合成，抑制細胞生長，可引起肺間質(zhì)性疾病，雖為其罕見副作用，但國外已有雷帕霉素致亞急性肺間質(zhì)性肺病的報道［3］。我們考慮本例肺纖維化發(fā)生的原因可能為:(1)患者對雷帕霉素高度敏感，置入支架節(jié)段發(fā)生了嚴重的局部超敏反應(yīng)，大量的細胞浸潤;(2)雷帕霉素過度免疫抑制生長因子導致成纖維細胞、內(nèi)皮細胞生長所致。通過本例患者的診治，我們的體會是:雷帕霉素涂層藥物支架置入后，如患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、血氧濃度下降、胸片發(fā)現(xiàn)類似心力衰竭的“蝶翼狀”彌漫性改變等臨床表現(xiàn)時，在經(jīng)過積極糾正心力衰竭、抗感染等治療后，患者癥狀無明顯緩解或反而進一步加重時，需排除由雷帕霉素引起的肺間質(zhì)性疾病。條件允許需及時行肺穿刺活檢以期獲得明確臨床病理診斷、及時治療;條件不允許時可用糖皮質(zhì)激素試驗性治療并密切觀察病情的變化。雖然雷帕霉素涂層藥物支架引起的肺間質(zhì)性疾病極其罕見、但仍應(yīng)引起我們的警惕。

1 Francis Hy，Green MD.Overview of pulmonary fibrosis［J］.chest，2002，122:334.

2 Kaminski N，Belperio JA，Bitterman PB，et al.Idiopathic pulmonary fibrosis［J］.Am J Respir Cell Mol Biol，2003，29(3):91.

3 Philippe Camus，Annlyse Fanton，Philippe Bonniaud，et al.Interstitial Lung Disease Induced by Drugs and Radiation［J］.Respiration 2004，71(4):301－326.