CT是診斷腸梗阻的重要檢查手段，不但可確定有無腸梗阻，還可判斷梗阻部位、程度和病因，在臨床中應(yīng)用廣泛[1]。小腸石導(dǎo)致的腸梗阻相對少見，本文回顧性分析一組腸石性小腸梗阻的 CT資料，分析其特征性表現(xiàn)，評估 CT對腸石性小腸梗阻的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003-05～2010-01天津總醫(yī)院共有21例腸石性小腸梗阻病例，其中16例為手術(shù)證實，5例經(jīng)臨床治療后見到結(jié)石排出或原小腸結(jié)石消失而證實，所有病例均表現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、嘔吐和停止排氣排便等。本組男10例，女11例；年齡范圍33～81歲，平均年齡62.7±14.1歲。9例有腹部手術(shù)史，其中7例有胃部手術(shù)史?？梢晌甘阅c梗阻的病人于發(fā)病前數(shù)日至6個月內(nèi)8例食用過柿子，1例食用過元宵，1例食過阿膠棗，2例食用過柿子和元宵，1例食用過黑棗和元宵，1例食用過柿子和黏糕，1例食用過柿子和黑棗，另外2例病史不詳。5例異位膽石性腸梗阻病人均有慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石病史。

1.2 CT檢查方案 CT檢查分別使用美國GE公司Hispeed CT/i單排螺旋CT、BrightSpeed Select 8排CT和LightSpeed Pro16排CT，掃描范圍包括膈肌至恥骨下支水平。螺旋掃描層厚/層間距分別為5mm/5mm或10mm/10mm。所有病例均行CT平掃，3例掃描前半小時口服3%泛影葡胺水溶液500～800m l，18例腸梗阻癥狀明顯者未口服對比劑。將原始圖像進行薄層重建，獲得一組1.25mm或2.5mm層厚的圖像，并進行多平面重組（multiplanar reformation，MPR）。

1.3 CT診斷標準與統(tǒng)計學(xué)分析 由2位腹部影像診斷主治醫(yī)師在不了解病史的情況下對21例腸石性腸梗阻CT圖像以及其他17例粘連性腸梗阻圖像隨機閱片，并討論得出一致結(jié)論。觀察者需確定：①是否存在腸梗阻及梗阻部位；②判斷腸梗阻是否由小腸石所致。為評價CT對腸石性腸梗阻的診斷價值，將兩位醫(yī)生診斷為腸石性腸梗阻并且準確辨認腸石位置和數(shù)量者作為診斷陽性，否則即為診斷陰性，統(tǒng)計CT診斷腸石性腸梗阻的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、敏感性、特異性和準確性。

2 結(jié)果

21例腸石性腸梗阻均可見小腸腸管輕中度擴張，19例見擴張腸腔內(nèi)氣液平面，2例無氣液平面。16例為胃石性腸梗阻，5例為異位膽石性腸梗阻。17例為低位小腸梗阻，其余4例為高位小腸梗阻，并于復(fù)查時3例見腸石向遠端移動，另外1例腸石消失。值得注意的是，2例合并近端小腸扭轉(zhuǎn)。

16例小腸胃石病人中，均可在擴張與空虛的腸管移行處見邊界清楚的含氣的致密團塊，表現(xiàn)為含大量氣體的蜂窩狀（n=12，圖 1A）或少量含氣的花斑狀（n=4，圖2A）結(jié)構(gòu)，10例合并周邊硬化緣（膠囊壁征，圖2A），8例伴周圍腸壁局部增厚（圖1A），12例單發(fā)，4例伴胃腔內(nèi)胃石（圖1B，2B）。5例膽石性腸梗阻中，在擴張與空虛的腸管移行處均可見膽石，其中4例為環(huán)狀鈣化，1例為中心鈣化，外周鈣化不完全（圖3）。2例為多發(fā)小腸膽石。1例未能識別膽囊，其余4例均見膽囊積氣，其中2例膽囊壁增厚，另外2例膽囊體積縮小呈軟組織密度影，難以區(qū)分膽囊壁，且2例伴肝內(nèi)膽管積氣；2例膽囊與十二指腸關(guān)系不清，2例見明確膽囊十二指腸瘺（圖3A）。

圖1 胃石性小腸梗阻 A.回腸內(nèi)蜂窩狀小腸胃石（箭頭），可見膠囊壁征；B.同一病例合并的多發(fā)胃腔內(nèi)胃石（箭頭）

圖2 胃石性小腸梗阻 A.小腸花斑狀胃石（箭頭）為小腸梗阻移行段內(nèi)橢圓形致密影，周邊硬化緣，內(nèi)含氣體密度；B.同一病例合并胃腔內(nèi)胃石（箭頭）

圖3 異位膽石性小腸梗阻CT平掃 A.肝內(nèi)膽管可見積氣；B、C. 膽囊壁增厚變形，與鄰近十二指腸球關(guān)系不清（箭頭），膽囊積氣，腔內(nèi)可見積氣和來自膽囊十二指腸瘺的腸道對比劑影；D.遠端空腸腔內(nèi)可見中心鈣化的異位膽石（箭頭）

2位醫(yī)師對21例腸石性梗阻中的17例診斷正確，4例誤診為粘連性腸梗阻或腫瘤；17例粘連性腸梗阻均未被誤診為腸石性腸梗阻（表1）。本組病例中CT對腸石性腸梗阻診斷的陽性預(yù)測值為100%，陰性預(yù)測值為81.0%，敏感性為81.0%，特異性為100%，準確性為89.5%。

表1 21例腸石性腸梗阻及17例粘連性腸梗阻的診斷結(jié)果

3 討論

小腸石性腸梗阻是由胃石或膽囊結(jié)石排入小腸所致，按來源分為胃石性腸梗阻和膽石性腸梗阻。胃石性腸梗阻占機械性小腸梗阻的2%～3%，好發(fā)于以素食為主的西班牙和東方國家，男性多見[2、3]。本組病例男7例、女9例，與文獻報道不一致，可能與北方女性更喜歡食用柿子、黑棗、山楂等零食有關(guān)。柿子、黑棗、山楂等食物中均含有大量鞣酸，食后與胃液中蛋白質(zhì)結(jié)合，生成不溶于水的沉淀物，再有未消化的果皮、肉類及其他植物纖維等在胃內(nèi)凝集成胃石。胃石形成后，可隨腸蠕動向遠端移動，最終嵌頓于管徑較細的遠段回腸，可引起腸梗阻。因此胃石最常見于胃內(nèi)，其次為小腸，大腸較少見[4]。本組16例中有12例食用過柿子或黑棗，1例食用過阿膠棗，且其中4人于發(fā)病前還食用過元宵或黏糕，考慮這種黏性類食物可能起到加速結(jié)石生長的作用而引起梗阻表現(xiàn)。文獻報道的胃石性腸梗阻病例中,多數(shù)有胃大部切除史[2、3、5、6]，本組16例病例中7例有胃部手術(shù)，與文獻報道一致。孟繁杰等報道的35例胃石性腸梗阻均無胃大部切除術(shù)史，但有腹部其他手術(shù)或胃腸道消化不良的表現(xiàn)[7]。本組9例無胃部手術(shù)的胃石性腸梗阻病例中，2例有腹部其他部位手術(shù)史，3例患者有消化功能不良病史。

CT對胃石性腸梗阻包括定位、定性及定量診斷。小腸胃石表現(xiàn)為移行部小腸腸腔內(nèi)的類圓形或橢圓形混雜密度團塊，其內(nèi)散在斑點狀不均勻氣體樣密度影，呈花斑狀或蜂窩狀結(jié)構(gòu)，部分周邊有硬化緣（類似膠囊壁）及梗阻部位周圍局部腸壁增厚，若患者口服陽性對比劑則可見到高密度影充填在腸壁與病灶周圍。本組4例小腸胃石呈花斑狀表現(xiàn)，實性成分多，密度較高，2例周邊可見輕度鈣化。其余12例小腸胃石呈蜂窩狀，該征象還需與小腸糞征相鑒別。與小腸胃石表現(xiàn)為邊界清楚的含氣團塊不同，小腸糞征是在擴張腸腔內(nèi)的不定型物，范圍更長，在形狀上更加像管型，且不會有膠囊壁征及合并胃石的表現(xiàn)[5]。本組有14例為低位腸梗阻，2例為高位腸梗阻，于隨診復(fù)查時發(fā)現(xiàn)1例胃石向遠端移動，另外1例胃石消失。

本組中2例伴有腸扭轉(zhuǎn)，均見腸系膜血管漩渦征。國外報道的文獻中尚無腸扭轉(zhuǎn)與胃石相關(guān)性的報道，但陳培友等報道的32例腸石性腸梗阻中2例可見腸系膜血管漩渦征[8]。本組2例腸扭轉(zhuǎn)病人中1例手術(shù)記錄為全小腸沿腸系膜根部逆時針旋轉(zhuǎn)720°，另外1例近端擴張小腸以異物為中心順時針旋轉(zhuǎn)270°，因此筆者推測小腸胃石可能是小腸扭轉(zhuǎn)誘因。文獻報道高達1/3的病人合并胃石[9]，本組16例胃石性腸梗阻中4例合并胃內(nèi)胃石，與文獻報道基本一致。診斷小腸胃石性腸梗阻時必須注意胃腔以及近段腸腔是否同時存在胃石，如此可增加診斷依據(jù)，并可同時治療以避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

本組17例診斷正確，4例假陰性病例均無膠囊壁征，其中3例伴有小腸糞征的病例中2例有腹部手術(shù)史，而被誤診為粘連性腸梗阻，另外1例伴有廣泛小腸腸壁增厚，而被誤診為腫瘤或腸系膜血管性病變；另外1例無小腸糞征但有腹部手術(shù)史的病例因為只注意到腸系膜血管漩渦征，而忽略了小腸胃石的存在。

膽石性腸梗阻占機械性腸梗阻的1%～4%，占65歲以上非絞窄性腸梗阻病因的25%，女性多見[10～13]。本組病例中包括3例男性，2例女性，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。膽石性腸梗阻是由于膽囊慢性炎癥或結(jié)石壓迫，致膽囊壁壞死，形成膽腸瘺，膽石進入胃腸道。此外膽石也可通過松弛的Oddis括約肌進入腸道。膽腸瘺最常見的為膽囊十二指腸瘺，還包括膽囊胃瘺，膽囊空腸瘺，膽囊結(jié)腸瘺等[14]。本組4例術(shù)中均發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺。膽石最容易嵌頓在回腸末段形成梗阻；少數(shù)發(fā)生在十二指腸[10、12]形成Bouveret綜合征，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、緩解、腹痛相互交替的“滾動性梗阻”。

膽石性腸梗阻經(jīng)典的放射學(xué)征象最早由Rigler在1941年提出，包括腸梗阻征象、膽道積氣、異位結(jié)石存在，被稱為Rigler′s三聯(lián)征。CT不僅可以顯示上述征象，還可顯示變形的膽囊與增厚的十二指腸壁之間的關(guān)系。在腸腔積液襯托下CT能清晰顯示引起梗阻的異位結(jié)石，病人復(fù)查時常發(fā)現(xiàn)膽石位置的改變。膽石性腸梗阻的上述表現(xiàn)具有特征性，在Yu等報道的膽石性腸梗阻病人中敏感性93%，特異性100%，準確性99%[15]。本組5例均診斷正確，與文獻報道結(jié)果吻合，印證了CT對膽石性腸梗阻的診斷有很高的準確性。

總之，CT檢查對腸石性小腸梗阻的定位、定性診斷具有高度的敏感性和特異性，結(jié)合患者的臨床資料，可做出明確診斷。

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