醫(yī)院信息化建設由上個世紀90年代末開始在國內醫(yī)院逐步開展，隨著醫(yī)療管理的發(fā)展，越來越強調對于過程與細節(jié)的管理，這其中很多醫(yī)院存在的主要問題是對臨床信息系統(tǒng)（CIS）缺乏足夠的認識。根本的原則是提高醫(yī)療質量和臨床工作效率，但是如何滿足這一需求，如何讓醫(yī)院一線的醫(yī)護工作者從信息化建設中獲益，這才是醫(yī)院信息化最大的挑戰(zhàn)。

國內醫(yī)院信息化現(xiàn)狀

隨著醫(yī)改的深入和醫(yī)療信息化建設的發(fā)展，醫(yī)療管理越來越強調對于過程、環(huán)節(jié)的管理。當手寫紙質病歷模式再難實現(xiàn)運行病歷的質量管理，采用的終末質控方式也僅能達到20%的質控率，特別是對于環(huán)節(jié)質控中的時限質控和醫(yī)療缺陷質控基本形同虛設時，電子病歷的發(fā)展已經(jīng)日漸提上日程。

在醫(yī)院信息化發(fā)展過程中，很多醫(yī)院存在的主要問題，就是對臨床信息系統(tǒng)（CIS）缺乏足夠認識。國內很多公司開發(fā)的醫(yī)生工作站，盡管可以實現(xiàn)病歷、醫(yī)囑的輸入、檢驗檢查結果、報告、圖像的查詢等功能，在提高醫(yī)生錄入速度方面也想出了許多的辦法，醫(yī)生們也確實感覺到節(jié)省了部分時間，但這遠遠不能稱之為合格的醫(yī)生工作站。那么，如何能讓臨床信息系統(tǒng)更快地提高醫(yī)療工作者的工作效率、更好地滿足醫(yī)療質量提高的需求，能回答這個問題的CIO卻并不多。

以電子病歷為核心，構建集醫(yī)療、教學、科研、管理于一體的臨床信息系統(tǒng)

基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)并不僅僅只是對每個醫(yī)療業(yè)務的簡單電子化實現(xiàn)，而是以病人為中心，覆蓋所有醫(yī)療業(yè)務的綜合性系統(tǒng)（圖1) 。

新技術支撐下的電子病歷系統(tǒng)，是全集成化、全過程化、全診療周期、多視圖的智能化系統(tǒng)，其覆蓋診療全過程，為用藥、診療、決策提供智能化幫助。電子病歷成為醫(yī)護工作者的趁手工具,成為醫(yī)療管理部門的管理利器。

以電子病歷為核心的全診療業(yè)務整合平臺

基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)還是診療業(yè)務的整合平臺，其將院內在運行的所有系統(tǒng)，通過集成，形成有機整體。消滅信息孤島，優(yōu)化診療流程，提高診療效率。各個系統(tǒng)的互聯(lián)互通，為臨床醫(yī)護人員提供了全面、系統(tǒng)的診療信息，為醫(yī)療管理提供充足的管理數(shù)據(jù)。作為臨床數(shù)據(jù)的匯總之地，通過臨床醫(yī)護工作平臺，整合全過程診療業(yè)務。使醫(yī)院各個系統(tǒng)互聯(lián)互通，形成完整的臨床信息平臺。

1. 以電子病歷為核心的全診療信息的臨床數(shù)據(jù)中心

臨床數(shù)據(jù)中心是所有醫(yī)療信息的存儲倉庫，也是電子病歷的核心，即可以實現(xiàn)患者醫(yī)學信息縱向的長期保存和管理，又可以實現(xiàn)不同專業(yè)、不同系統(tǒng)、不同業(yè)務流程中患者相關醫(yī)學文檔和信息橫向的抽取、整合和歸檔。臨床信息以電子病歷為載體，形成科研應用的臨床數(shù)據(jù)中心（CDR），臨床數(shù)據(jù)中心形成連續(xù)的，多層面的臨床數(shù)據(jù)，包含了：醫(yī)囑、病歷、檢驗、檢查、護理、手術、心電、超聲等主觀與客觀的診療數(shù)據(jù)。

2. 以電子病歷為核心的全診療周期質量控制與醫(yī)療安全平臺

可控管理型全院電子病歷系統(tǒng)的總體設計要點、創(chuàng)新和實際應用。本系統(tǒng)在實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的基本功能外，緊密結合醫(yī)療科研與“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理現(xiàn)實需求，將三級查房、三級檢診、三級質控、合理檢查監(jiān)控等管理思想融入系統(tǒng)，可靈活設置控制點（圖2）。

醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全是新一代醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要功能，其建立的可控管理型多級質控體系，保證醫(yī)療質量的全環(huán)節(jié)控制，保證醫(yī)療過程的安全以及患者信息的安全。多級質控體系將質量管理細化，逐層遞進式地改善醫(yī)療質量。

3. 以電子病歷為核心的科研管理平臺

科研病歷提取系統(tǒng)，主要應用于對電子病歷系統(tǒng)中存儲的各種醫(yī)療數(shù)據(jù)進行自定義條件檢索。主要的檢索內容包括：患者基本信息檢索、醫(yī)囑及用藥檢索、病歷內容檢索、檢驗檢查結果檢索。

系統(tǒng)中應提供簡單實用的數(shù)據(jù)統(tǒng)計工具，能夠完成用戶所需要的所有統(tǒng)計需求，還提供了多種統(tǒng)計圖形的形式供用戶查看。能夠根據(jù)用戶的需求，定義多種統(tǒng)計的模型，然后根據(jù)模型在數(shù)據(jù)庫中對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，最后得出用戶所需要的統(tǒng)計結果。統(tǒng)計出的結構可以導出用戶所需的任何格式。數(shù)據(jù)直接導入到專業(yè)的統(tǒng)計分析軟件如SAS、SPSS中進行分析。

科研作為電子病歷的最終目標，需要科研數(shù)據(jù)集與科研管理流程的支撐。無論的單中心還是多中心，都需要建立健全科研業(yè)務管理流程，通過臨床ECRF表的采集，提高科研效率。

4. 以電子病歷為核心，實現(xiàn)臨床業(yè)務工作的數(shù)字化管理

以患者為中心，以時間為軸線，圍繞患者就醫(yī)全過程，詳細、完整的收集所有臨床數(shù)據(jù)。工作人員在任何時間、任何地點都能隨時隨地檢索相關信息。病人信息的傳遞將直接受惠于此。為醫(yī)療、科研、教學、衛(wèi)生保健、和醫(yī)療保險提供診療信息交換、查詢，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享（圖3）。

電子病歷系統(tǒng)包含：醫(yī)護工作平臺、會診與隨訪平臺，科室、全院、核心質量管理平臺、科研查詢統(tǒng)計平臺。通過電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)總線與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)整合，形成完成信息的臨床數(shù)據(jù)中心。

5. 以電子病歷為核心，實現(xiàn)臨床路徑，體現(xiàn)精細管理

在院內形成標準化、科學、有效的疾病診療常規(guī)體系，通過大量的臨床病例診療實踐，科學分析、評價路徑的實際應用效果，并持續(xù)改進路徑方案，從而不斷提高轄區(qū)醫(yī)療機構的診療規(guī)范化程度，有效改善醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全。合理的臨床路徑可以在區(qū)域內推廣使用，不斷迭代改善，形成統(tǒng)一標準。

臨床路徑使患者減少費用的同時，有效地保證高質量服務而實施的一種科學的服務與管理方法。它的共同內涵包括多專業(yè)協(xié)調工作、預期結果的制定、服務的時限、服務的連續(xù)性、持續(xù)的服務品質改進等特殊內涵，是設計精密的臨床服務計劃。

臨床路徑是對電子病歷質量全程實時監(jiān)控模塊的細化和補充，對流程與控制，包括標準的診療規(guī)范、用藥指導等的引入，使得監(jiān)控更能落到實處。

以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)技術實現(xiàn)

各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源，它們以各自業(yè)務為中心來管理某一方面的病人信息。電子病歷強調“以病人為中心”的信息管理和服務（存儲、訪問、備份、授權等），電子病歷系統(tǒng)要實現(xiàn)基于多廠商系統(tǒng)的以病人為中心的信息集成。為了保持電子病歷系統(tǒng)的相對獨立性和穩(wěn)定的系統(tǒng)結構，GOODWILL電子病歷系統(tǒng)具備開放的集成框架，采用XML技術，遵循HL7，能夠與不同廠商的專有系統(tǒng)及專有信息結構相連接。

1. 長期存儲體系

實現(xiàn)電子病歷數(shù)據(jù)的長期存儲需要建立病歷數(shù)據(jù)的長期存儲和管理體系。長期存儲系統(tǒng)要解決病歷數(shù)據(jù)脫離業(yè)務數(shù)據(jù)庫后如何保持結構的問題，允許不同時期的同類數(shù)據(jù)采用不同的結構。它的管理系統(tǒng)應能夠支持病人信息累積式增加，支持病歷數(shù)據(jù)的備份和遷移。

XML技術的應用，能讓病歷脫機存儲、在線調用、打包遷移，避免了采用數(shù)據(jù)庫存儲的各種問題，如數(shù)據(jù)量越大速度越慢、無法脫機打包、遠程共享傳輸必須接收方有相同數(shù)據(jù)庫及結構等。

2. 安全訪問控制

病歷的安全涉及病歷內容的原始完整性保障、病歷訪問控制和不可否認性。病歷的原始完整性是指進入到電子病歷系統(tǒng)中的病歷內容不會被修改，或者其修改能夠被系統(tǒng)所發(fā)現(xiàn)；病歷訪問控制指病歷內容不會被未授權的用戶所訪問，為了保護病人隱私，訪問控制應能夠按病人和按病歷內容分類進行授權；不可否認性是指醫(yī)生不能否認它所做過的醫(yī)療行為。

3. 基于XML的結構化編輯錄入

在確定的病歷結構基礎上，針對病歷中的描述性內容，定義一個基于XML的半結構化編輯器。它能夠實現(xiàn)在病歷結構框架下的內容導航，支持自由文本錄入，允許用戶定義?？撇v要求的交互式模板。

4. 生產(chǎn)病歷與科研病歷的一致性

科研的基石是準確的科研基礎數(shù)據(jù)采集，如果科研基礎數(shù)據(jù)采集的準確性不能保證，科研就會變成空談，而科研基礎數(shù)據(jù)來源于臨床病歷的采集。

5. 電子病歷的安全規(guī)范

使用者的身份認證：采用多級權限管理，用戶登錄采用各自不同的用戶名和密碼，配合可以使用數(shù)字簽名的USB KEY進行登錄認證。

病歷的訪問、修改權限控制：采用三級檢診權限控制，以醫(yī)生級別為權限樹，對病歷內容的各部分設置權限，對病歷等的查看、修改、審核、打印分設不同的管理。

6. 使用者的授權管理

以醫(yī)生級別為權限樹，對系統(tǒng)使用權限分設不同的管理。同時采用動態(tài)權限管理，對查房、值班及會診等特殊情況根據(jù)不同的職能賦予權限；并可由上級醫(yī)生對下級醫(yī)生賦權，如主任出差時可賦于副主任在一段時間內行使主任權限。

7. 用戶的標識和數(shù)字簽名方法

采用用戶名加密碼的傳統(tǒng)方式，配合由CA認證中心頒發(fā)的數(shù)字簽名卡（USB BEY），在登錄和查看、修改、存儲時進行權限驗證，并通過數(shù)字簽名卡中的128位加密算法對病歷的存儲進行加密、調用進行解密。

8. 電子病歷數(shù)據(jù)元素和信息交換的標準

病歷電子化的重要目的之一是實現(xiàn)院內和院外的信息交換。GOODWILL電子病歷系統(tǒng)可以滿足臨床、遠程醫(yī)療、管理、科研、教育、醫(yī)保、突發(fā)衛(wèi)生事件監(jiān)測、衛(wèi)生保健等等多方面的需求。信息的標準化是基礎。制定切實可行的電子病歷數(shù)據(jù)表達和信息交換的標準是電子病歷系統(tǒng)的重要內容。嘉和美康公司的電子病歷系統(tǒng)采用XML技術，是世界公認的電子病歷數(shù)據(jù)表達和信息交換的標準。

9. 系統(tǒng)設計原則

前瞻性、先進性原則

系統(tǒng)的設計和所采用的技術具備前瞻性和先進性，已經(jīng)充分考慮到由于醫(yī)院業(yè)務發(fā)展所帶來的海量數(shù)據(jù)處理，采用分布式存儲、增量備份方式，確保病歷30~50年內在線查詢，保證醫(yī)院未來5年可以滿足醫(yī)院業(yè)務運作對整個系統(tǒng)的需求。

實時性原則

采用數(shù)據(jù)庫存儲與文件服務存儲雙項存儲。數(shù)據(jù)庫保證數(shù)據(jù)檢索的速度，文件服務存儲方便分部式存儲保證系統(tǒng)的應用性和實時性

可靠性原則

系統(tǒng)設計和軟件編程使用容錯技術，滿足醫(yī)院中使用人員水平參差不齊的復雜現(xiàn)狀。軟件熱備份和容錯技術，數(shù)據(jù)庫實時分布復制和熱備份，確保意外情況發(fā)生時系統(tǒng)運作的連續(xù)性，資料的準確性和完整性。

易維護性原則

電子病歷系統(tǒng)的核心是病歷書寫部分，系統(tǒng)專門開發(fā)了電子病歷編輯器，集模板制作、病歷書寫、病歷修改為一體。編輯器操作簡單快捷、對于醫(yī)生來講，就好象操作word一樣方便。模板維護完全采用前臺修改方式，維護不需要改動數(shù)據(jù)庫和程序。流程方面可以完全模型化。

擴充性、開放性原則

系統(tǒng)支持業(yè)界通用的標準平臺和協(xié)議，支持HL7標準，提供HL7標準接口，以便進行系統(tǒng)集成和系統(tǒng)資料交換。

安全性原則

系統(tǒng)中所有的重要操作留有痕跡，以規(guī)范管理。按照每個用戶所在的崗位和所需完成的業(yè)務，由系統(tǒng)管理員分配權限，每個用戶只能看到本人所允許和應該看到的信息。

經(jīng)濟性原則

系統(tǒng)可以分步實施全數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)，在需要的時候擴展信息平臺處理能力。先建設一個功能合適的平臺，在運行過程中根據(jù)業(yè)務的增加逐步擴大臨床信息系統(tǒng)的功能。

無縫集成和平穩(wěn)過渡原則

采用業(yè)界最先進的web service集成方式，保證系統(tǒng)無縫集成

易操作性原則

系統(tǒng)人機界面友好、直觀、清楚、統(tǒng)一，提供模板工具供用戶選擇，免去繁瑣費時的手工輸入，既簡化操作，提高軟件的可用性，同時又保證資料的一致性。

數(shù)據(jù)一致性

支持一致性數(shù)據(jù)模型，保證數(shù)據(jù)的一致性，完整性。