朱 杰

醫(yī)療市場從不缺少用戶，眼下電子病歷市場如火如荼的發(fā)展就是例子。據(jù)統(tǒng)計，2010年全國醫(yī)院經(jīng)過政府采購的電子病歷建設(shè)實(shí)施項(xiàng)目，軟件實(shí)際簽約額高達(dá)1億元。2011年全國醫(yī)院電子病歷軟件市場將是怎樣一個發(fā)展前景？電子病歷廠商應(yīng)該制定怎樣的戰(zhàn)略來完善發(fā)展，并規(guī)避發(fā)展中的缺陷與不足？希望本文對市場的分析與預(yù)測能對廣大廠商起到一定的參考。

如果回顧過去一年，問傳統(tǒng)軟件巨頭們最大的行業(yè)投入熱點(diǎn)是什么，答案無疑是“醫(yī)療信息化”，從長期觀望的飛利浦、西門子到藍(lán)色巨人IBM，從雄心勃勃的微軟到本地英豪用友，無不是大張旗鼓，招兵買馬投入醫(yī)療行業(yè)。到了年底，同行之間最流行的問候語是“在哪里高就??？”

如果問醫(yī)療信息化行業(yè)中的各位同行，過去一年中最熱門的產(chǎn)品是什么，答案無疑是“電子病歷系統(tǒng)”。有如2000年到2010年的10年間，PACS系統(tǒng)從設(shè)備附屬的工作站，逐步獨(dú)立成長為醫(yī)院最重要的臨床信息系統(tǒng)，過去三年中，電子病歷系統(tǒng)的快速成長也預(yù)示著醫(yī)療信息化新的市場格局正在形成。

當(dāng)前電子病歷的市場現(xiàn)狀

國內(nèi)的電子病歷市場經(jīng)過三年的快速發(fā)展，目前呈現(xiàn)出兩個明顯的特性：首先是持續(xù)高速的市場銷售額增長；另一個是供應(yīng)商的高度集中。根據(jù)美國波士頓咨詢集團(tuán)的市場調(diào)研數(shù)據(jù)，國內(nèi)電子病歷市場是唯一一個能在2008年到2013年之間連續(xù)5年保持每年35%以上市場規(guī)模增長的醫(yī)療軟件市場。而在供應(yīng)商方面，相對與PACS市場前五名廠商分享不到40%市場份額的窘境，電子病歷市場前兩名供應(yīng)商已經(jīng)占據(jù)了53%左右的市場份額。電子病歷市場呈現(xiàn)出高度的集中性。

呈現(xiàn)出如此明顯的市場特性，進(jìn)一步說明電子病歷市場的新興市場特性：一方面是客戶對產(chǎn)品需求的逐步提高，另一方面是在更多大型專業(yè)廠商涉足此市場之前，少數(shù)先行者充分跑馬圈地應(yīng)對市場爆發(fā)。

首先，第一個因素是醫(yī)院對電子病歷系統(tǒng)需求的突然啟動。無疑，新醫(yī)改的大背景引發(fā)的一系列外界條件變化是觸發(fā)醫(yī)院對電子病歷需求增長的最根本原因。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院在人員績效管理、醫(yī)療質(zhì)量改善和成本控制方面逐步提出更高要求，以臨床路徑試點(diǎn)為代表的全國性臨床質(zhì)量、成本管理改進(jìn)熱潮對醫(yī)療信息化提出更高要求。在這樣的背景下，臨床信息系統(tǒng)、循證醫(yī)學(xué)、決策支持等名詞不再是象牙塔里的學(xué)術(shù)研究對象，而成為醫(yī)院管理改革的必要工具?？梢钥吹?，此次電子病歷市場啟動中，最大的收益廠商并不是傳統(tǒng)的HIS廠商，雖然第一陣營的HIS廠商已經(jīng)能夠通過內(nèi)置的“電子病歷模塊”滿足醫(yī)生基本的病歷錄入需求，但是只有專業(yè)的電子病歷廠商成為此次電子病歷熱潮的主要受益者。其原因就是，醫(yī)院這次需要電子病歷系統(tǒng)解決的不是病歷本身的錄入管理問題，而是醫(yī)療過程控制、輔助決策和臨床路徑的實(shí)現(xiàn)。

如此有針對性的需求，也解釋了第二個特性的產(chǎn)生。實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)對臨床服務(wù)行為的監(jiān)控，臨床服務(wù)質(zhì)量的管理，要求電子病歷系統(tǒng)在病歷生命周期管理、內(nèi)容結(jié)構(gòu)化、編碼標(biāo)準(zhǔn)化以及精細(xì)化的角色時間控制方面有深厚的積累。上述技術(shù)特性更多是偏重于面向數(shù)據(jù)的處理能力，而非面向流程過程的控制力，這樣傳統(tǒng)HIS廠商的優(yōu)勢就沒有用武之地了。而對臨床數(shù)據(jù)處理能力，也非一朝一夕可以積淀出來的，只有5年以上經(jīng)過多個版本數(shù)十個場地的逐步磨練，才能形成穩(wěn)定的產(chǎn)品。相對于同是快速增長，但是供應(yīng)商“萬馬奔騰”的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)市場，電子病歷市場的這個特性尤其明顯。

市場發(fā)展至今面臨的問題

應(yīng)當(dāng)看到，一路高歌猛進(jìn)之中，電子病歷市場也被“成長的煩惱”所困。

首先，電子病歷市場經(jīng)歷了3年左右的快速增長，仍然是個小市場。且不用和美國過百億美元規(guī)模的EMR市場相比，就是在國內(nèi)HIS、PACS這些五、六十億人民幣規(guī)模的市場面前，電子病歷2010年不足2億人民幣左右的答卷還是很讓人汗顏。

其次，電子病歷產(chǎn)品定義混亂。從非結(jié)構(gòu)化的通用編輯器模塊，到支持臨床路徑，CDR科研分析的大型系統(tǒng)，都可以冠名“電子病歷”。似乎這個過于簡單的名字成了產(chǎn)品發(fā)展的魔咒，隨時會被打回到初生時的原型——病歷書寫工具。從這一點(diǎn)上來說，衛(wèi)生部在去年年底發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》正當(dāng)其時，為市場的成熟發(fā)展提供了標(biāo)桿。

第三，生態(tài)系統(tǒng)尚未完善。電子病歷系統(tǒng)在用戶現(xiàn)場的使用程度，很大程度上取決與周邊專業(yè)化臨床信息系統(tǒng)和基礎(chǔ)HIS系統(tǒng)的功能完善程度。我們不止一次看到，用戶以實(shí)現(xiàn)臨床路徑為目標(biāo)建立電子病歷系統(tǒng)，合同都簽訂了才發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)只有計費(fèi)功能沒有醫(yī)囑數(shù)據(jù)。結(jié)果不得不再批預(yù)算開始HIS系統(tǒng)的升級替換。

最后是醫(yī)院配套管理不到位。電子病歷系統(tǒng)的使用，給用戶帶來方便的同時，對醫(yī)院的內(nèi)部管理提出更嚴(yán)格規(guī)范的要求：從上百臺分布各個科室的終端維護(hù)到全院標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一病案模板的制定，從日常病歷質(zhì)控機(jī)制的落實(shí)到科研項(xiàng)目精細(xì)化管理到個案的數(shù)據(jù)溯源控制。任何一點(diǎn)的管理缺失，都會讓電子病歷系統(tǒng)的效果大打折扣。

未來電子病歷市場的發(fā)展趨勢

1. 未來電子病歷將出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的優(yōu)化

發(fā)展中遇到的問題，只有靠繼續(xù)發(fā)展才能解決。在未來3~5年中電子病歷系統(tǒng)不僅會經(jīng)歷市場容量上的高速增長，而且必然出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的優(yōu)化進(jìn)步。

（1）內(nèi)涵將越來越豐富

電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的趨勢首先是電子病歷系統(tǒng)內(nèi)涵的豐富。電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)后，替代原有的HIS醫(yī)生工作站，成為臨床信息的匯總者和呈現(xiàn)者。一個不依賴于任何應(yīng)用系統(tǒng)，獨(dú)立存在的臨床數(shù)據(jù)倉庫（CDR）的建立有了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和業(yè)務(wù)必要性，CDR后臺的建設(shè)，是電子病歷從數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)向數(shù)據(jù)利用系統(tǒng)轉(zhuǎn)變的重要標(biāo)志。而臨床數(shù)據(jù)倉庫的建設(shè)，又使得集成引擎 (IE)從一個單純的技術(shù)工具升級為醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)大集中的必然構(gòu)件。電子病歷系統(tǒng)在承擔(dān)臨床路徑數(shù)字化實(shí)現(xiàn)的場景中，往往要求與HIS系統(tǒng)的醫(yī)囑系統(tǒng)做深度集成，同時建立閉環(huán)醫(yī)囑的控制機(jī)制。這樣，原有HIS醫(yī)囑系統(tǒng)也將逐漸完善成為計算機(jī)輔助醫(yī)囑處理系統(tǒng)（CPOE）。這不是電子病歷系統(tǒng)自身的獨(dú)立進(jìn)化，而是整個生態(tài)系統(tǒng)的升級完善。

（2）院內(nèi)安全無線網(wǎng)絡(luò)成需求

所有實(shí)現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)的用戶，在無紙化進(jìn)程中不可避免的遇到兩個問題：一個是查房的時候手里的病歷夾輕了很多，除了幾頁檢驗(yàn)檢查報告單，所有重要的醫(yī)囑、護(hù)理、病程記錄都在計算機(jī)里。于是，移動查房系統(tǒng)就不是花哨的擺設(shè)，成了日常工作必然的需求，由此，醫(yī)院內(nèi)安全無線網(wǎng)絡(luò)建設(shè)也有了需求拉動。試圖推進(jìn)無紙化遇到的另一個問題是：臨床文檔的安全歸檔問題。電子病歷系統(tǒng)上線后，醫(yī)院絕大部分臨床文檔數(shù)據(jù)已經(jīng)電子化，如何建立完備、安全、可查閱的臨床文檔歸檔系統(tǒng)，需求自然浮出水面。尤其有了PACS系統(tǒng)對影像文件歸檔、調(diào)閱處理功能的參照，臨床文檔歸檔系統(tǒng)的需求清晰，意向緊迫。由此，醫(yī)院信息系統(tǒng)后臺的數(shù)據(jù)集中存儲歸檔策略和文檔加密，用戶認(rèn)證系統(tǒng)建立提上議事日程。

不論是內(nèi)涵還是外延，電子病歷的發(fā)展對于醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)的整體結(jié)構(gòu)完善都將產(chǎn)生巨大的推動作用。電子病歷周邊產(chǎn)品的開發(fā)，將可能是這個行業(yè)中新進(jìn)入供應(yīng)商的發(fā)展機(jī)會。

2. 對行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行實(shí)質(zhì)的推動

電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的第二個趨勢是對行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)質(zhì)性推動。在電子病歷系統(tǒng)成熟之前，HIS系統(tǒng)是唯一的全院級應(yīng)用系統(tǒng)，在一家獨(dú)大的局面下所謂集成標(biāo)準(zhǔn)就是向HIS系統(tǒng)看齊，HIS系統(tǒng)提出的接口標(biāo)準(zhǔn)，就是實(shí)際應(yīng)用的集成規(guī)范。電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)在三個方向上突破了以HIS為核心的集成局面：首先，電子病歷也是全院級系統(tǒng)，所有臨床系統(tǒng)的結(jié)果性數(shù)據(jù)需要與之集成；其次，電子病歷所承載的臨床數(shù)據(jù)極大擴(kuò)充了原有醫(yī)院信息系統(tǒng)集成的內(nèi)容范圍；第三，電子病歷系統(tǒng)需要同時面對院內(nèi)和院外系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換。在這樣一個多中心、豐富內(nèi)容、內(nèi)外兼顧的集成環(huán)境下，原來以某個應(yīng)用系統(tǒng)為中心的集成方式必將改變，通過公開的行業(yè)集成規(guī)范實(shí)現(xiàn)集成成為最經(jīng)濟(jì)的選擇。

在建立臨床數(shù)據(jù)倉庫時，為了實(shí)現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)的二次利用，需要對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一編碼和結(jié)構(gòu)存儲。這兩項(xiàng)工作都需要落實(shí)臨床數(shù)據(jù)的內(nèi)容規(guī)范。

在行業(yè)規(guī)范的互操作性標(biāo)準(zhǔn)逐漸落地的時候，原先受制于集成復(fù)雜性而不能獨(dú)立形成系統(tǒng)的功能模塊就有機(jī)會成為獨(dú)立專業(yè)化產(chǎn)品，例如：護(hù)理系統(tǒng)和藥房藥囑管理系統(tǒng)。HIS系統(tǒng)大而全的局面一旦打破，用戶將得到的是基于互操作性規(guī)范互聯(lián)互通的多個專業(yè)化深度應(yīng)用組成的醫(yī)院信息系統(tǒng)。

3. 電子病歷產(chǎn)品的?？苹瘧?yīng)用電子病歷市場發(fā)展的第三個趨勢是電子病歷產(chǎn)品本身的?？苹瘧?yīng)用。目前的電子病歷系統(tǒng)在覆蓋全院的實(shí)現(xiàn)中，對于全院統(tǒng)一的病歷數(shù)據(jù)處理較好，但是對于?？苹瘮?shù)據(jù)處理功能有限。這一方面是因?yàn)閷？齐娮硬v在數(shù)據(jù)內(nèi)容、可控詞表、臨床事務(wù)模型上有形成公認(rèn)規(guī)范需要時間。另外一方面也是電子病歷系統(tǒng)本身發(fā)展時間比較短，功能不夠豐富造成的。在電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的方向上，臨床決策支持、臨床數(shù)據(jù)科研分析和臨床事務(wù)質(zhì)控功能的實(shí)現(xiàn)，都有賴于對?？齐娮硬v數(shù)據(jù)的分析處理能力。在全球范圍內(nèi)，針對心血管、腫瘤和乳腺疾病的?？齐娮硬v已經(jīng)出現(xiàn)成型產(chǎn)品，這一點(diǎn)上對國內(nèi)產(chǎn)品的發(fā)展也有借鑒意義。

電子病歷系統(tǒng)作為臨床信息系統(tǒng)的核心產(chǎn)品，對于臨床數(shù)據(jù)的理解、分析和處理是其核心價值。以目前應(yīng)用水平來看，電子病歷這部分價值的開發(fā)還有巨大空間。

希望這次新醫(yī)改大背景下的電子病歷熱潮，不但推動醫(yī)院信息系統(tǒng)跨越到臨床數(shù)據(jù)處理為中心的新階段，而且能夠通過對臨床數(shù)據(jù)的知識利用，決策支持和科研分析使醫(yī)院信息系統(tǒng)成為保障醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量低成本的核心支持系統(tǒng)。