鄧 鹍

如今，醫(yī)院各項信息化都已經(jīng)達到一定的高度，HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)基本都已經(jīng)實施完成，但電子病歷的發(fā)展要求以病人為中心將其所有臨床數(shù)據(jù)整合，故電子病歷系統(tǒng)仍需與其他系統(tǒng)進行集成。本文以PACS系統(tǒng)在EMR中的集成策略為例，介紹利用WADO發(fā)布功能來解決在EMR中瀏覽PACS影像技術(shù)。

常言道：一副圖畫勝過千言萬語。這從側(cè)面說明了影像表達的豐富和形象性。醫(yī)學影像作為重要的醫(yī)學診斷依據(jù)，在電子病歷（EMR）中的重要性日漸突出。隨著電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的逐漸深入，怎樣在電子病歷系統(tǒng)中集成PACS影像成為醫(yī)院和廠家都關(guān)注的話題。

按照通行的理解，電子病歷應(yīng)集成病人的全部信息，包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系統(tǒng)提供的數(shù)字、文字、圖形、影像、聲音等多媒體信息和統(tǒng)計分析結(jié)果。所有這些集成的信息，獲得授權(quán)的用戶在任何地方、任何時間都能調(diào)閱共享。在實際的實施項目中，影像數(shù)據(jù)與EMR的集成仍然面臨很多難點。

PACS與EMR集成的技術(shù)難點

首先是影像數(shù)據(jù)規(guī)模的問題。醫(yī)學影像數(shù)據(jù)的規(guī)模很大，如果完全在EMR系統(tǒng)中再保存一份拷貝，會給EMR的存儲管理帶來巨大的壓力，也會造成存儲的冗余和浪費；

另一方面是影像數(shù)據(jù)一致性的問題。海量醫(yī)學影像數(shù)據(jù)加上復雜的數(shù)字化閱片技術(shù)，使得各級用戶對影像提出更高的要求。怎樣保證數(shù)字化影像在不同時間、不同地點有一致的顯示，是保證影像信息準確性的重要前提。

利用WADO實現(xiàn)EMR對影像的瀏覽

眾所周知，DICOM是醫(yī)學影像的國際標準，實際上DICOM是一系列與醫(yī)學影像傳輸、顯示與交換有關(guān)的標準族。其中一項名為“DICOM持續(xù)對象的Web訪問”（Web Access to DICOM Persistent Object，簡稱WADO）的技術(shù)，為在EMR或者其他系統(tǒng)中嵌入DICOM影像范圍提供了較好的支持。

WADO是基于標準的HTTP協(xié)議，使用HTTP GET方法。這使得WADO實現(xiàn)不依賴于特定的WEB服務(wù)器，支持HTTP 1.1的服務(wù)器就可以了。WADO提供了一種給予WEB網(wǎng)址（URL）來訪問DICOM對象的方法，一個典型的WADO訪問如下所示：

WADO的訪問參數(shù)選項很多，主要可分類如表1 所示。

從表1中的參數(shù)可以看到，WADO不僅僅提供了DICOM影像對象的定位策略，還能夠?qū)τ跋駛鬏?、質(zhì)量控制和顯示設(shè)置予以明確。正常情況下，既定的WADO URL，返回來的結(jié)果是一致的，WADO作為DICOM標準中的子集，能夠保證不同PACS系統(tǒng)間兼容的訪問接口，這也為其他系統(tǒng)（包括EMR）集成PACS影像提供了良好的支持。

在WADO技術(shù)的支持下，在EMR中集成PACS影像變得相對簡單。PACS系統(tǒng)發(fā)布的對象不再僅僅是簡單的影像對象，而應(yīng)該是在PACS閱片診斷模塊中集成WADO發(fā)布功能：影像科醫(yī)生選擇需要發(fā)布的影像區(qū)域，系統(tǒng)自動將各種參數(shù)生成，打包成一個WADO URL。EMR系統(tǒng)保存的是WADO URL，而不是體積龐大的影像本身。為了保證影像結(jié)果的可靠性，還可以將校驗值同樣保存起來（如 MD5值），訪問的時候進行對比校驗。如果不一致，則需要高一級管理員的介入。

在EMR中使用WADO來訪問影像，不再需要額外的DICOM瀏覽器，直接看到是與影像科一致的影像結(jié)果。從效果上看，EMR中仿佛存放著診斷影像的快捷方式，一點即可訪問到需要的影像部分。這種能夠保證一致性的按需訪問策略，是EMR中集成PACS影像的上佳選擇。

WADO技術(shù)局限性的解決方案

WADO技術(shù)的局限性在于它難以實現(xiàn)良好的交互。對任何一點影像的調(diào)節(jié)（如區(qū)域的擴大，窗寬窗位的改變等）都等于生成新的WADO URL，PACS服務(wù)器重新進行計算和傳輸。如果需要在EMR中向醫(yī)生提供影像二次處理的功能，首先要面對的就是處理帶來的網(wǎng)絡(luò)帶寬壓力：每一次參數(shù)的變化，都意味著一張新的圖片在網(wǎng)絡(luò)上傳輸。

要緩解帶寬的壓力，最直接的考慮是引入有損壓縮。怎樣在有損壓縮的前提下保證影像質(zhì)量，加拿大有一項研究成果很有借鑒意義。這項研究在Sunnybrook醫(yī)院進行，有9個省份的100名放射科醫(yī)生參與，使用的PACS系統(tǒng)基本涵蓋了業(yè)界主流的DICOM閱片軟件。通過對有損壓縮的醫(yī)學圖像綜合使用客觀測量和主觀對比評價，并考慮了不同科室需求，該研究給出了表2的壓縮比建議。

考慮到EMR系統(tǒng)中集成的圖像不是用來做診斷，實際中大可以選擇比上表更高的壓縮值。選擇有損壓縮方式不過解決了網(wǎng)絡(luò)傳輸流量的問題，實際交互中還可以有許多工程上辦法來加速。目前工業(yè)界已經(jīng)有廠家在WADO上引入WEB服務(wù)（Web Service），或者使用其他的二進制WEB調(diào)用方式來提供專有的訪問借口?？蛻舳送ㄟ^AJAX或者FLASH等更加有利于交互的方式，EMR系統(tǒng)中也能實現(xiàn)靈活方便的影像處理。這種集成策略在效果上肯定是好于標準的WADO，只是犧牲了一點兼容性，需要PACS供應(yīng)商和EMR供應(yīng)商都做出一定的改造。

可以預(yù)見的是，隨著EMR應(yīng)用和PACS應(yīng)用的不斷推進，我們將會看到越來越多的更強大、更靈活的影像集成策略，在EMR中自如的瀏覽、處理醫(yī)學影像會成為EMR系統(tǒng)的標準配置要求。