徐春華

隨著電子病歷試點工作的展開，電子病歷的發(fā)展在當今醫(yī)療信息化中得到了前所未有的重視。既然衛(wèi)生部將推動電子病歷做為公立醫(yī)院改革試點工作的重要任務之一來定位，那么各廠商、醫(yī)院在踐行工作同時，一些問題也不得不深入思考——當前政府為什么要花大力氣推動電子病歷在醫(yī)院和區(qū)域的應用？業(yè)內(nèi)專業(yè)廠商業(yè)務規(guī)模偏小的原因是什么？是否存在一個獨立的“電子病歷系統(tǒng)”？電子病歷的發(fā)展將走向哪里? 這些焦點問題都將在本文中一一體現(xiàn)。

2010年11月15~16日，全國衛(wèi)生信息化工作經(jīng)驗交流會在上海召開，會上衛(wèi)生部首次披露了“十二五”衛(wèi)生信息化規(guī)劃的核心內(nèi)容，也即“3521”工程。所謂“3521工程”也就是“三級平臺、五項業(yè)務應用、二個基礎數(shù)據(jù)庫、一個專用網(wǎng)絡”。這里所說的二個基礎數(shù)據(jù)庫就是指“電子健康檔案數(shù)據(jù)庫和電子病歷數(shù)據(jù)庫”。具體就電子病歷數(shù)據(jù)庫這一建設目標而言，在“十二五”衛(wèi)生信息化規(guī)劃中提出了要在2015年全國所有三級醫(yī)院為每個就診患者建立符合統(tǒng)一標準的全內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)資源庫，全國三分之一的二級醫(yī)院建立符合統(tǒng)一標準的部分內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)資源庫。

為了實現(xiàn)這一目標，衛(wèi)生部前期已經(jīng)做了大量的工作：首先是衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》，希望解決電子病歷數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)標準問題；其次衛(wèi)生部組織編寫了《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術(shù)解決方案》，以指導各地推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設；在2010年12月底公布了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，以明確電子病歷的相關(guān)的信息系統(tǒng)應該具備的功能。

我們注意到，為了保證電子病歷的應用安全，衛(wèi)生部也制訂了《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法（暫行）》來推動衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務體系建設工作，截止到2011年1月，衛(wèi)生部已經(jīng)公布了二批通過衛(wèi)生部復審、測試的數(shù)字證書認證服務機構(gòu)名單。

2010年下半年，《電子病歷試點工作方案》發(fā)布，根據(jù)方案的安排，2010年10月至2011年10月一年的時間里將進行國家推動的電子病歷應用試點工作。具體而言，衛(wèi)生部在全國25個省和新疆生產(chǎn)建設兵團遴選了96家醫(yī)院，選擇了上海、廈門、無錫等3個試點城市，作為衛(wèi)生部直接聯(lián)系的電子病歷試點醫(yī)院和試點城市。

在分析當前醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展時，我們可以看出電子病歷已經(jīng)成為當前的一個熱點。那么當前的熱點是否能成為產(chǎn)業(yè)長期發(fā)展的動力呢？下面的問題是我們不得不思考的。

為什么要大力推動電子病歷應用

在2009年以前，電子病歷只是在部分醫(yī)院中應用，并且這一應用一般是由于醫(yī)院臨床業(yè)務及管理的需要而自發(fā)產(chǎn)生的，其主要的目標是病歷的電子化，規(guī)范化，并期望降低醫(yī)生在病歷書寫上的時間投入。

在2009年新醫(yī)改啟動后，我們從深層次來看，衛(wèi)生部推動電子病歷，是把它做為公立醫(yī)院改革試點工作的重要任務之一來定位的。衛(wèi)生部門希望通過建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理，促進醫(yī)療服務均等化，推動醫(yī)療服務管理科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化，提高醫(yī)療工作效率，發(fā)揮有限醫(yī)療資源效益，改善醫(yī)療服務，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，完善醫(yī)院管理。

電子病歷的應用也是實現(xiàn)衛(wèi)生部推出的臨床路徑等舉措必要的前提條件，所以總結(jié)起來政府推動電子病歷的目的，大約可以總結(jié)為三點：規(guī)范醫(yī)院的臨床工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率；讓患者得到方便、快捷醫(yī)療服務；強化政府對醫(yī)療機構(gòu)運行的監(jiān)管。

從以上的三點來看，下一步的發(fā)展中政府的投入和推動將是這個領(lǐng)域發(fā)展的主要動力，所以關(guān)注政府的監(jiān)管需求也是電子病歷發(fā)展時不容回避的核心要素。

廠商的業(yè)務規(guī)模為什么普遍偏小

行業(yè)內(nèi)的電子病歷廠商，一般都經(jīng)過了6~10年的發(fā)展，但我們看到的一個現(xiàn)狀是總體上電子病歷的廠商的收入規(guī)模偏小。據(jù)了解，當前主流的電子病歷廠商的收入按軟件合同額計大約是每年是在2000萬～4000萬之間；如果按軟件及服務的現(xiàn)金收入就更小了，大約每年1500萬～2500萬，總體盈利能力不佳。為什么在行業(yè)有較大的發(fā)展的背景下我們的行業(yè)廠商收入規(guī)模仍然這么小呢？

分析原因主要有以下兩點：

首先，產(chǎn)品成熟度較低，電子病歷應用必須與HIS系統(tǒng)進行對接，這使得項目的實施周期過長。其次項目對于實施人員的水平依賴較大，使得業(yè)務規(guī)模的擴大受制于專業(yè)人員的規(guī)模。

從這兩點上我們可以看出，如前文所言，可預期的短期內(nèi)電子病歷市場的增量可能會很大，但如果不解決好開發(fā)投入、人員規(guī)模等問題，現(xiàn)有電子病歷廠商不一定能在這輪市場中迅速做大收入規(guī)模，反之市場份額下降的（絕對值有增加，但相對值下降）可能性很大。從以上分析我們也可以看出，在HIT的市場出現(xiàn)噴發(fā)的階段，現(xiàn)有的電子病歷廠商獨立發(fā)展的可能性非常小，一個發(fā)展的趨勢是它們將和大型HIT提供商結(jié)成各種伙伴關(guān)系，具體的形式包括被并購、被參股、成為大廠商的OEM供應商等。

是否存在獨立的“電子病歷系統(tǒng)”

“電子病歷系統(tǒng)”在當前是一個流利的名詞，但很多人都在懷疑，在HIT領(lǐng)域存在一個獨立的稱為“電子病歷系統(tǒng)”嗎？

為了看清楚這一點，我們分析了當前主要的電子病歷廠商提供的相關(guān)產(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)從模塊級來看，它們提供的是諸如門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、住院護士工作站、醫(yī)技工作站、移動醫(yī)生終端、移動護士終端等內(nèi)容……這些內(nèi)容其實傳統(tǒng)的HIS廠商也在提供，只是專業(yè)的電子病歷廠商在這些領(lǐng)域做得更為專業(yè)。所謂的“電子病歷系統(tǒng)”的說法在本質(zhì)上不是一個非?？茖W的描述，較為合理的描述是否應該是“基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)”。從發(fā)展的趨勢來看，“電子病歷”更加側(cè)重的是一種業(yè)務和數(shù)據(jù)的標準概念，它將滲透在臨床工作的各個環(huán)節(jié)中，要將與電子病歷相關(guān)的臨床業(yè)務內(nèi)容從整個臨床中強行獨立出來的努力，筆者認為是違反整個HIT發(fā)展的趨勢的，這一點已經(jīng)從電子病歷廠商當前艱難的生存已經(jīng)可以看出這種分離帶來的問題。從區(qū)域醫(yī)療的發(fā)展來看，電子病歷的元素也日益豐富，它對區(qū)域醫(yī)療中各類系統(tǒng)的滲透也將是可預見的。廠商在做類似的區(qū)域醫(yī)療電子病歷發(fā)展規(guī)劃時，我個人認為也不宜孤立得來看，一定要立足于整體來將相關(guān)的環(huán)節(jié)專業(yè)化。

電子病歷的發(fā)展將走向哪里

在談這個問題前，我們還是要回顧另一個問題，即我們做電子病歷相關(guān)的信息系統(tǒng)最主要的目的是什么？如果從醫(yī)院本身而言，它的所有的工作不外乎是醫(yī)療運行和經(jīng)濟運行兩個核心，而醫(yī)療運營的主要目的就是提升醫(yī)療服務質(zhì)量和降低醫(yī)療成本，最終實現(xiàn)醫(yī)療滿意度。從政府的角度來看，現(xiàn)階段推動電子病歷主要目的是 “建立以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)是改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要措施。推進電子病歷工作，搭建醫(yī)療服務信息化、精細化管理平臺，進一步與臨床路徑管理工作相結(jié)合，是規(guī)范醫(yī)療服務行為，持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要手段。”

所以所謂“基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)”的定位就應該立足于提升醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本這個基點上。用一句通俗的話講，電子病歷的發(fā)展就是從“醫(yī)生電子病歷”向“全院級電子病歷”，再向“區(qū)域級電子病歷”的三個階段。所謂“全院級電子病歷”就是說我們臨床的系統(tǒng)向臨床的各個環(huán)節(jié)滲透，而這種滲透的本質(zhì)就是基于電子病歷標準的臨床數(shù)據(jù)在各個業(yè)務環(huán)節(jié)中流轉(zhuǎn)并支撐相關(guān)業(yè)務。所謂“區(qū)域級電子病歷”就是說我們臨床的系統(tǒng)向區(qū)域醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)滲透，而這種滲透的本質(zhì)就是基于電子病歷標準的臨床數(shù)據(jù)在各個獨立醫(yī)療機構(gòu)的各個業(yè)務環(huán)節(jié)中流轉(zhuǎn)并支撐相關(guān)業(yè)務。在表面上實現(xiàn)這種滲透的是各種各樣的臨床應用，市場出現(xiàn)了手術(shù)麻醉、ICU、移動護士站、RIS工作站、病歷質(zhì)量控制工作站，甚至出現(xiàn)輸液系統(tǒng)等細分專業(yè)系統(tǒng)，但透過表象，我們可以看出本質(zhì)上這些應用都是在做一件事——即基于電子病歷標準的數(shù)據(jù)在各個業(yè)務環(huán)節(jié)流通，這種流通的目標就是來提升醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。

小結(jié)

電子病歷是整個HIT的核心要素，在當前面臨著大的發(fā)展機遇，它的相關(guān)產(chǎn)業(yè)形態(tài)等問題是每家HIT相關(guān)廠商都在考慮的問題。相信通過幾年的實踐，中國的HIT會在電子病歷等關(guān)鍵應用的推動下發(fā)展到一個新的高度。