楊家利

(懷化市婦幼保健院婦產科 湖南懷化 418000)

宮頸癌至今仍是婦女最常見的生殖道惡性腫瘤,近年來發(fā)病有年輕化的趨勢。特別是妊娠期婦女發(fā)生宮頸癌的幾率不斷升高,此作為官頸癌的一種特殊類型,在診斷、治療上相對于普通的宮頸癌有其特殊性,尤其該病的早期診斷應引起臨床醫(yī)師的足夠重視?，F(xiàn)結合我院經治的妊娠合并宮頸癌患者的臨床資料,對診斷、治療進行討論分析。并對其2例病例,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1

25歲,農民,孕1產1。產后4個月惡露不凈、消瘦,于2007年8月7日由基層醫(yī)院轉來。門診檢查發(fā)現(xiàn)宮頸硬結及左穹窿明顯增厚、固定,宮頸出血,疑宮頸癌收入院?；颊?4歲結婚,婚后即停經,妊娠反應明顯,40余天即診為早孕。孕期經過順利,按期檢查,除白帶增多,無不規(guī)則陰道出血及性交出血。4個月前在當?shù)蒯t(yī)院足月順產1男嬰,重2900g,發(fā)育正常,產后3d出院。惡露斷續(xù)不凈,時多時少,有時為鮮血。授奶。在當?shù)蒯t(yī)院門診多次應用子宮收縮劑,止血藥等均無效。近1個月余納差,消瘦,下腹墜痛,大便不暢,并有低熱,曾用抗炎、補血劑等均無效。日前至當?shù)蒯t(yī)院復查婦科,疑盆腔炎或腫瘤轉來我院。既往史及月經史無特殊。

1.1.1 體檢 神清,消瘦,蒼白,心肺正常。腹軟平坦,左下腹深壓痛,未及包塊。婦科檢查:外陰發(fā)育正常;陰道通暢,咖啡色血液,量中,有臭味;宮頸肥大,直徑約5cm,右側光滑,宮頸外口橫裂至左穹窿,左唇輕度外翻、潰爛,約3cm×2cm,微凹入,觸之感覺較硬。左穹窿增厚,固定,直達左盆壁及閉孔,連成一片,硬如堅石,主、骶韌帶已分不清。右附件稍增厚。子宮正常大小,略可活動,中位。

1.1.2 宮頸活檢 鱗狀上皮細胞癌。

1.1.3 臨床經過 入院后鑒于癌腫已屬III期,一般情況較差,給予支持及放射治療。因反應大,斷續(xù)放療達6個月之久。局部癌塊稍縮小,但潰爛不愈。于9個月后死亡。

1.2 病例2

35歲,孕3產1。農民。停經36周,腹隱痛3h于2009年1月23日21時急診入院。于停經40余天行尿妊娠試驗、B超檢查,診斷為早期妊娠。孕期反應輕微,無自覺不適;按期孕檢,多次B超檢查胎兒均發(fā)育正常,但孕期從未行陰道檢查。一向白帶多、臭,未加注意。孕期在當?shù)匦l(wèi)生院檢查3次均為臀位,曾作膝胸位均未糾正。過去史無特殊。月經正常,白帶多、臭,外陰癢,無陰道接觸性出血。

1.2.1 體檢 T36.8℃,P80次/min,R20次/min,BP124/78mmHg,一般情況良好,稍瘦,神清,淺表淋巴結無腫大,心肺正常,妊娠腹,宮高30cm,臀先露,ls,未入盆,宮縮不規(guī)則、弱,胎心140次/min,患者懼怕陰道窺器檢查可能引起早產拒做內診檢查。

1.2.2 臨床經過 入院后因宮縮稀疏,未再作陰道或肛門檢查,征求患者和家屬意見,予抑宮縮促胎肺成熟等治療。1月24日6時忽從陰道流出鮮血約100多毫升。為排除前置胎盤及其它流血原因,在嚴格消毒情況下作陰道檢查發(fā)現(xiàn):陰道血染,彈性可,黏膜光滑,穹窿部存在,彈性可。宮頸增粗,直徑約5～6cm,后唇糜爛、質硬,見活動性出血,宮旁、骶韌帶、主韌帶柔軟。輔助檢查:血常規(guī):RBC3.5×1012／L,Hb99g／L,WBC9.0×109／L,PLT271×109／L。宮頸活檢病理報告:宮頸中分化鱗狀細胞癌。入院診斷:(1)36周妊娠,先兆早產;(2)宮頸鱗狀細胞癌I期。經抑宮縮促胎肺成熟止血支持治療3d后,患者一般情況好,在全麻下行宮體部剖富取胎術+廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術,順利取出一正常女嬰,體重2450g。術后病理報告:浸潤性宮頸高一中分化鱗狀細胞癌,宮體、陰道殘端、雙附件、宮旁切緣、盆腔淋巴結未見癌轉移。術后分期:子宮頸癌Ib期,術后10d出院。隨訪至今,未見癌轉移。

2 討論

2.1 診斷分析

宮頸癌發(fā)現(xiàn)的遲與早,預后有生與死的差別。因此婦產科醫(yī)生應爭取對病人作出早期診斷,及早冶療。臨床癥狀:與非妊娠相同,主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血和流水,但由于患者處于妊娠或產后,常常只考慮到產科原因的出血,而忽視了宮頸病變的因素,特別是在妊娠期怕流產,患者拒絕做陰道檢查,醫(yī)師的忽略而延誤診斷,使得大部分病例在產后1年內才得以確診的主要原因。故對妊娠期出現(xiàn)的陰道流血或分泌物增多均應行陰道窺器檢查。

2.2 處理原則

治療原則與非妊娠期一樣,主要根據(jù)臨床分期,但妊娠合并宮頸癌的處理較非妊娠狀態(tài)要為復雜,需要考慮到如孕周、患者對孩子的要求程度等問題,還要求醫(yī)院的醫(yī)療條件,如婦科腫瘤、新生兒等技術力量。

(1)妊娠期1例IIA期處理原則一延期治療:妊娠期宮頸細胞學變化可于產后6周恢復正常,對于1例IIA期的孕婦,可暫不做治療;需定期做細胞學檢查及陰道鏡隨訪;嚴密觀察下至足月分娩;產后6周復查,仍為CINI或II,按非孕期處理。

(2)妊娠期1例IIA期處理原則:根據(jù)妊娠周數(shù),患者對胎兒要求的迫切程度決定,原則上不必終止妊娠,也不需任何治療,讓胎兒成熟是安全的,需密切隨診。足月妊娠時行剖宮產結束分娩,產后6～8周,如細胞學檢查和活檢仍為2例IB期,則按非孕期2例IB期進行治療;根據(jù)患者意愿,也可先終止妊娠,進行宮頸錐切。治愈后再妊娠。妊娠期原位癌的病例,對要求生育者,可繼續(xù)妊娠,嚴密隨訪,選擇性剖宮產。產后6周行陰道鏡檢查及組織活檢是確診宮頸癌的最終方法。對有異常陰道鏡圖像者應行活檢。但妊娠期宮頸充血,活檢易出血,應延長活檢部位壓迫止血時間?；顧z時應注意以下問題:①早期宮頸癌應在陰道鏡下對可疑或異常血管和上皮部位定位取材,可提高活檢陽性率。但不可過深、過廣;②無陰道鏡條件下,應做碘試驗,異常細胞不含糖元而不著色;③妊娠期CIN:CIN在妊娠期可發(fā)生變化。由于妊娠可能由于激素原因或機體代謝增強使CIN出現(xiàn)進展。國外報道經陰道鏡和病理活檢證實為CINII和III級的孕婦隨訪,有7%的CINII進展為CINIII,25%CINII和30%CINIII保持穩(wěn)定不變,未發(fā)現(xiàn)進展為癌的病例。在妊娠期對CIN的診斷必將帶來處理的問題,妊娠期是否需要處理和選擇治療時機十分重要。

近年來宮頸癌發(fā)病有年輕化趨勢,因此妊娠合并宮頸癌勢必有增多趨勢,但因妊娠這一特殊的生理狀態(tài),容易延遲和錯誤診斷,影響患者預后。由于它同時涉及到母親和胎兒的預后,如何把握既保證新生兒安全降臨,又不影響患者的治療效果是臨床醫(yī)生很棘手的問題,所以,子宮頸癌合并妊娠較非妊娠期子宮頸癌相比是很難處理的。加強妊娠期子宮頸異常病變的篩選工作和孕產婦健康保健意識,以獲得最早的疾病診斷及最佳的治療效果。

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