鄭紅

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科 福州 350005)

重癥肌無力患者電視胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

鄭紅

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科 福州 350005)

目的 探討重癥肌無力患者胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗。方法 分析總結(jié)72例重癥肌無力患者進(jìn)行胸腔鏡胸腺切除術(shù)和胸腺擴(kuò)大切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)。結(jié)果 72例患者無手術(shù)及住院死亡,術(shù)后3例出現(xiàn)肌無力危象,所有患者出院時癥狀均有明顯改善。結(jié)論 術(shù)前控制呼吸道感染,改善肺功能;術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,合理有效地使用抗膽堿酯酶藥物,正確預(yù)防、判斷及處理肌無力危象、膽堿能危象是護(hù)理關(guān)鍵,也是減少并發(fā)癥,提高手術(shù)成功率的保證。

重癥肌無力 胸腔鏡 胸腺擴(kuò)大切除術(shù) 護(hù)理

我院自2005年3月至2010年12月施行電視胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)MG72例,療效滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男30例,女42例;年齡21～68(32±8)歲,病程1個月～16年,平均(24±4)歲,合并甲亢2例。根據(jù)改良Ossman分型Ⅰ型21例,Ⅱa型19例,Ⅱb型17例,Ⅲ型11例,Ⅵ型4例。

1.2 病例選擇

常規(guī)行胸部CT增強(qiáng)掃描,對于直徑＞5cm或侵犯重要血管、氣管等組織器官的胸腺瘤不考慮微創(chuàng)手術(shù)。Ⅰ型只要癥狀穩(wěn)定均可手術(shù),Ⅱa型以上需口服溴吡斯的明60～180mg/d,潑尼松20～40mg/d,癥狀穩(wěn)定1個月以上。合并甲亢者需口服抗甲狀腺藥物,癥狀穩(wěn)定1個月以上。

1.3 手術(shù)方法

全麻雙腔氣管插管全麻,左側(cè)單肺通氣,左側(cè)30°后仰臥位,經(jīng)右胸入路,在第5或6肋間為第一切口(觀察孔)置胸腔鏡,以探查胸腺位置及確定第2及第3切口(操作孔)位置,第2切口位置為腋前線第3肋間,各做一個長約1.5cm切口。經(jīng)觀察孔置入胸腔鏡探查前上縱隔,用電凝鉤順著膈神經(jīng)前沿縱行切開縱隔胸膜,顯露并用內(nèi)鏡鉗牽引胸骨后間隙的胸腺右下極,向上、向內(nèi)游離出胸腺左葉下極及胸腺右葉上極。到達(dá)頭臂靜脈處,仔細(xì)解剖出胸腺靜脈,以鈦夾鉗夾閉后或者超聲刀切斷,同法切斷由胸廓內(nèi)動脈發(fā)出的胸腺動脈。難后持續(xù)向下牽引胸腺左葉下極,用“花生米”或者內(nèi)鏡吸引器鈍性分離,完整牽出頸根部的胸腺左葉上極。隨后,用內(nèi)鏡鉗和電凝鉤清掃右前上縱隔心包周圍脂肪組織。最后,切開對側(cè)縱隔胸膜,進(jìn)入左胸清掃前上縱隔及心包脂肪。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

建立良好的護(hù)患關(guān)系,愿意接受護(hù)士詳細(xì)的入院宣教。必須詳細(xì)了解患者病史,如既往有無發(fā)熱、胸痛、胸膜炎等病史,以免影響手術(shù)順利進(jìn)行。囑患者術(shù)前2周戒煙及注意保暖;訓(xùn)練患者深呼吸及腹式呼吸,鍛煉肺功能;訓(xùn)練有效咳嗽、咳痰,利于術(shù)后肺復(fù)張,改善通氣。責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對患者的心理特點(diǎn),進(jìn)行心理疏導(dǎo),使其保持樂觀心態(tài),接受手術(shù)。并讓患者及家屬能夠積極配合做好各項檢查;術(shù)前皮膚準(zhǔn)備等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

詳細(xì)了解病人術(shù)中的情況,做好術(shù)后交接工作,重點(diǎn)了解術(shù)中血氧飽和度、呼吸、循環(huán)情況。同時給病人去枕平臥6h,頭偏一側(cè),保持呼吸道通暢,及時給氧、輸液;及時安裝心電監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)測血氧飽和度及生命征。加強(qiáng)呼吸道以及并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。全麻術(shù)后麻醉藥物可加重肌無力癥狀出現(xiàn)咽分泌物增多,引起呼吸困難,這時,應(yīng)先保證呼吸道通暢,清除呼吸道分泌物,及時吸痰,必要時留置胃管,持續(xù)減壓,以免胃內(nèi)容物返流,阻塞呼吸道造成窒息,可注射新斯的明恢復(fù)吞咽反射。注意觀察患者的呼吸幅度及通氣功能,如患者出現(xiàn)肌無力危象,新斯的明效果不佳,配合醫(yī)生,采取氣管切開及人工呼吸機(jī)輔助呼吸,本組3例病人在術(shù)后18h出現(xiàn)肌無力危象,行氣管切開及人工呼吸機(jī)輔助呼吸,搶救成功。還需注意胸腔閉式引流的觀察;胸腺瘤摘除術(shù)應(yīng)放置縱隔引流管和胸腔引流管,應(yīng)保持其通暢,避免脫出。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量,傷口是否有出血,特別是應(yīng)用抗凝劑患者。如術(shù)后引流液量多、疑有滲血者,應(yīng)根據(jù)出凝血時間、凝血酶原時間監(jiān)測結(jié)果,遵醫(yī)囑調(diào)整肝素或魚精蛋白的量。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)兩肺呼吸音不對稱,疑有繼發(fā)性氣胸時,應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理。由于病情特殊 ,限制了許多麻醉藥物的應(yīng)用,給麻醉管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛帶來一定的困難。護(hù)理上主要是要了解是否存在血?dú)庑?、肺不張引起的胸悶不適,要注意患者的生命征及血氧飽和度,詢問患者是否存在咳嗽、氣促、呼吸困難等;可轉(zhuǎn)移注意力(聽音樂、看電視)、變換體位等處理,緩解癥狀。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練及出院指導(dǎo)

患者出院后隨身帶有卡片,姓名、年齡、住址、診斷證明,目前所用饕物,攜帶急救盒,以便在搶救時參考。避免過勞、外傷、精神創(chuàng)傷,保持情緒穩(wěn)定,按時服饕,避免受涼感冒及各種感染等。生育年齡的女性患者應(yīng)做好避孕工作,避免妊娠、人工流產(chǎn)等。

3 結(jié)果

全組手術(shù)均獲成功,無一中轉(zhuǎn)開胸,手術(shù)時間67～183(98±26) min,術(shù)中出血量為40～120(60±29)mL。術(shù)后胸腔閉式引流1～5 (2.3±2.2)d,術(shù)后住院時間為6～15(8.2±2.5)d。術(shù)后發(fā)生肌無力危象3例,均經(jīng)鼻氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣3～5d,并行“干涸”療法等對癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后病理報告胸腺瘤15例、胸腺增生26例、胸腺囊腫4例、胸腺萎縮17例、正常胸腺10例。72例患者均獲隨訪,隨訪時間5～48(25±12)個月,完全緩解26例(32.3%),部分緩解34例(51.6%),穩(wěn)定10例(12.9%),惡化2例(3.2%),總緩解率83.9%。

4 討論

傳統(tǒng)胸骨正中劈開術(shù)式創(chuàng)傷巨大,住院時間長,肌無力危象發(fā)生率高[1]。電視胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)則微創(chuàng)、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少,故采用該技術(shù)的單位逐年增多。電視胸腔鏡手術(shù)選取何種入路,各家經(jīng)驗不一。本組均經(jīng)右胸入路,其優(yōu)勢在于既能清除地顯露上腔靜脈、無名靜脈和右側(cè)膈神經(jīng),又避免了主動脈弓和心臟對胸腺、上縱隔脂肪的遮掩,保障了手術(shù)操作的靈活性、徹底性和安全性。

結(jié)合該組病例,經(jīng)驗和體會有:(1)腔鏡探查:首先探查胸腺及其周圍關(guān)系,若無明顯粘連,胸腺瘤<5cm,可考慮經(jīng)胸腔鏡完成。(2)操作順序:遵循先易后難原則,先游離雙下極,后做右上極,最后是左上極。(3)處理血管:胸腺動、靜脈需用鈦夾夾閉后離斷,超聲刀也是很好的選擇,較粗大的血管最好采用內(nèi)鏡血管鎖(Hemolok)兩端夾閉后切斷。一旦意外出血,應(yīng)立即采用小紗球壓迫,內(nèi)鏡吸引器吸引清理術(shù)野,然后用內(nèi)鏡鉗準(zhǔn)確夾閉受損血管,較小的血管可以電凝止血,較粗大的重要血管應(yīng)使用普羅林線鏡下縫合。(4)手術(shù)范圍:必須上達(dá)頸根部,下至心包及心隔角,兩側(cè)到縱隔胸膜。左側(cè)心包周圍脂肪需切開縱隔胸膜,用長柄卵圓嵌伸入左側(cè)胸腔,牽引左側(cè)心包前脂肪逐步切除。

該組術(shù)后肌無力危象3例,主要原因有:(1)病程長(>2年),長期服用溴吡斯的明,導(dǎo)致乙酰膽堿受體破壞過多、活力下降;(2)術(shù)后伴發(fā)呼吸道感染。因此,術(shù)后應(yīng)警惕呼吸急促、胸悶和氣促等肌無力危象先兆,做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。關(guān)鍵治療措施有:(1)一旦出現(xiàn)肌無力危象先兆,經(jīng)積極處理后未能改善者,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開行呼吸機(jī)輔助通氣;(2)“干涸”療法:停用溴吡斯的明3～5d,讓乙酰膽堿受體充分得到“休息”,已恢復(fù)其活力和對藥物的敏感性;(3)抗感染、丙種球蛋白、激素沖擊及腸內(nèi)營養(yǎng)等對癥支持治療。

該組隨訪資料表明,該術(shù)式治療MG的完全緩解率和總緩解率較高,與國內(nèi)外多家單位[2～3]基本一致。Ⅰ組完全緩解率高達(dá)61.1%,雖與Ⅱa型組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但明顯高于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型組,因此越早手術(shù)完全緩解的希望就越大。總之,電視胸腔鏡下胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療MG技術(shù)可行、療效可靠,具備微創(chuàng)、恢復(fù)迅速的優(yōu)勢,是一項很有前途的MG治療手段。但術(shù)后仍可能出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥,因而圍手術(shù)期的護(hù)理必須重視。

[1]于磊,王天佑,馬山,等.胸腔鏡與胸骨劈開胸腺切除術(shù)治療重癥肌無力的中遠(yuǎn)期療效比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87: 3171～3173.

[2]劉會平,李劍鋒,吳恰成,等.電視胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療重癥肌無力107例臨床分析[J].中華外科雜志,2005,43:625～627.

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1674-0742(2011)07(b)-0155-02

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