郭斌

(洛陽市洛耐醫(yī)院 河南洛陽 471000)

顯微翼狀胬肉切除聯(lián)合新鮮羊膜移植28例

郭斌

(洛陽市洛耐醫(yī)院 河南洛陽 471000)

目的 討論顯微翼狀胬肉切除聯(lián)合新鮮羊膜移植。方法 在顯微鏡下,行翼狀胬肉切除聯(lián)合新鮮羊膜移植,去除胬肉組織并用激素類藥物減少?gòu)?fù)發(fā)率。結(jié)果 本組28例翼狀胬肉患者手術(shù)效果良好,病例隨訪6～18個(gè)月,平均10個(gè)月,無一例復(fù)發(fā),治愈率100%,羊膜植片均成活。結(jié)論 顯微翼狀胬肉切除聯(lián)合新鮮羊膜移植是有效和實(shí)用的方法,損傷小、復(fù)發(fā)率低。

翼狀胬肉 新鮮羊膜移植 顯微 復(fù)發(fā)

翼狀胬肉是眼科常見病及多發(fā)病,具有易復(fù)發(fā),給將來白內(nèi)障手術(shù)帶來困難。近年來我院門診在顯微鏡下操作行翼狀胬肉切除聯(lián)合新鮮羊膜移植取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組病例共28例28眼,男22例22眼,女6例6眼,年齡45～70歲,平均60歲,靜止期20只眼,活動(dòng)期8只眼,全部是鼻側(cè)翼狀胬肉,侵入角膜內(nèi)3～5mm。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉為術(shù)后6個(gè)月,侵入角膜3mm。

1.2 新鮮羊膜的制備

取HbsAg(-)、衣原體(-)、人工免疫缺陷病毒(-)、梅毒(-)健康孕婦剖宮產(chǎn)所獲得的羊膜。在無菌下取材,將羊膜用稀釋慶大霉素溶液沖洗,鈍性剝離羊膜。再將羊膜平鋪于粘貼手術(shù)巾的紙片上,置于DMEM培養(yǎng)基中,4℃冰箱保存,24h內(nèi)使用。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)清洗結(jié)膜囊,消毒眼瞼及附近皮膚,0.5%的卡因眼球表面麻醉后,于翼狀胬肉頭部己體部結(jié)膜下適量注射2%利多卡因,在顯微鏡下,用有齒鑷夾持翼狀胬肉頭部,用尖刀片沿翼狀胬肉頭部約0.5mm劃開一淺界,深達(dá)前彈力層,由此界開始做一極薄的角膜淺層剖開,連同翼狀胬肉頭部直分離至角膜緣部,要求角膜基質(zhì)剖切面光滑透明。再把翼狀胬肉體部?jī)蓚?cè)球結(jié)膜組織剪開,把胬肉體部球結(jié)膜分離,并把胬肉與鞏膜上組織分離,燒灼止血,將內(nèi)直肌前緣鞏膜面殘留結(jié)膜下組織清除,仔細(xì)刮除角鞏膜緣部胬肉組織,呈梯形剪除鼻側(cè)球結(jié)膜及胬肉組織整體。取相應(yīng)大小羊膜覆蓋鞏膜暴露區(qū),上皮面朝上,10-0尼龍線間斷縫合梯形四角,縫線固定于淺層鞏膜上。先將遠(yuǎn)離角膜邊緣的殘留結(jié)膜與羊膜組織間斷縫合,然后將羊膜移植片的上下緣與結(jié)膜創(chuàng)緣作間斷縫合,羊膜的近角膜緣離開角膜緣3mm間斷縫合固定于淺層鞏膜上。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)畢涂抗生素眼膏,用眼墊加壓包扎24h換藥,開放點(diǎn)氯霉素眼藥水,3d后加用可的松眼藥水,3次/d,共4周,14d拆縫線。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察羊膜早期輕度水腫狀態(tài),植片完整,固定良好,無羊膜下積血,7～10d水腫消退,2～3周羊膜植片透明,光滑,在外觀上與自身球結(jié)膜不能區(qū)分。角膜上皮3d覆蓋完全。本組病例隨訪6～18個(gè)月,平均10個(gè)月,無一例復(fù)發(fā),治愈率100%,羊膜植片均成活。

3 討論

翼狀胬肉復(fù)發(fā)率高,國(guó)外單純切除復(fù)發(fā)率45%～69%,國(guó)內(nèi)復(fù)發(fā)率為22.7%,國(guó)內(nèi)侯氏等報(bào)道復(fù)發(fā)率38.5%［1］,因而將翼狀胬肉組織切除干凈,達(dá)到較好光潔效果,是手術(shù)的根本所在。殘余結(jié)膜下新生血管及纖維組織是手術(shù)復(fù)發(fā)的主要原因,角膜表面及結(jié)膜下殘余翼狀胬肉是翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的基石,而鞏膜表面新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面是復(fù)發(fā)的根本所在［2］。角膜緣為角膜和結(jié)膜的過渡區(qū),顯微鏡下,角膜緣上皮細(xì)胞密集排列,層數(shù)達(dá)10余層,圓柱狀基底細(xì)胞與基底膜緊密聯(lián)接。在正常情況下,角膜緣有增殖壓力強(qiáng)烈抑制結(jié)膜上皮細(xì)胞長(zhǎng)入。病理檢查發(fā)現(xiàn),從正常角膜緣上皮到翼狀胬肉頸部邊緣上皮細(xì)胞的特點(diǎn):細(xì)胞排列層數(shù)漸少,基底膜遭破壞,角膜緣缺乏干細(xì)胞。復(fù)發(fā)性胬肉使角膜緣干細(xì)胞受損,影響角膜上皮重建,有效且簡(jiǎn)單的方法就是在顯微鏡下操作,達(dá)到術(shù)面平整,減少損傷的目的。因此,任何徹底干凈清除翼狀胬肉結(jié)膜下增生的纖維血管組織是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)至關(guān)重要的因素［3］。

新鮮羊膜移植進(jìn)一步降低了手術(shù)復(fù)發(fā)率。新鮮羊膜的有效活性成分,抑制纖維組織增生和新生血管形成,有效減輕角膜炎癥反應(yīng)。羊膜薄且透明、無血管、無免疫原性,因而不發(fā)生急性排斥反應(yīng);促進(jìn)結(jié)膜干細(xì)胞的雙向轉(zhuǎn)化,促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞分化為角膜上皮細(xì)胞,抑制纖維組織增生,抗炎、抗菌、止痛等［4］。羊膜致密層構(gòu)成羊膜主體結(jié)構(gòu),生理功能起到生物支架和生物分子篩作用。它的柔韌性起到生物支架作用用于眼表重建,作為生物分子篩用來阻止細(xì)菌等微生物通透,防止創(chuàng)面的感染和減少創(chuàng)面的水分蒸發(fā)并保持一定的生物通透性［5］。羊膜移植看作是眼表重建作為底物附著層抑制角結(jié)膜組織纖維化,促進(jìn)眼表生理微環(huán)境優(yōu)化。羊膜加速上皮愈合,維持正常上皮表型,抑制炎癥和血管化,減少纖維組織增生。作用機(jī)制:(1)羊膜中含細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子,具有生物學(xué)活性,促進(jìn)上皮的正常分化和增殖;(2)羊膜含溶解酶、裂解酶和補(bǔ)體,促進(jìn)角結(jié)膜上皮分化增殖,抑制炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、新生血管形成;(3)通過切斷纖維母細(xì)胞的TGF-β受體,纖維母細(xì)胞分泌膠原受阻,抑制瘢痕形成。羊膜在移植于眼表后,促進(jìn)周邊結(jié)膜上皮細(xì)胞向羊膜移行增生,最終羊膜植片成為受體眼表的一部分。

提高手術(shù)成功率的措施:(1)角膜表面做到光滑平整,不留殘余胬肉組織;(2)創(chuàng)面徹底止血,羊膜下積血可導(dǎo)致移植羊膜溶解應(yīng)及時(shí)清除積血;(3)10-0尼龍線帶淺鞏膜縫合固定植片良好;(4)暴露角膜緣,減少其損傷;(5)術(shù)后給予皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑。抑制翼狀胬肉術(shù)后炎癥反應(yīng)可降低復(fù)發(fā)率。

[1]侯光輝,徐錦堂,孫秉基,等.羊膜移植成聯(lián)合自體角膜緣移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2001,19:71.

[2]謝江斌,陳耀真,施瑜勁,等.Ma r f an綜合征晶狀體羊脫體位的手術(shù)治療探討[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2003,21:525.

[3]劉新,肖穎,盛傳家,等.翼狀胬肉的發(fā)生與角膜緣干細(xì)胞缺乏的病理研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2003,21:501.

[4]周宏健,林賽萍,何光輝,等.低溫保存羊膜聯(lián)合帶干細(xì)胞全角膜板層移植治療眼化學(xué)傷臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志, 2003,21:739.

[5]文道源,李淑梅,林卡莉,等.新鮮羊膜、凍干羊膜，羊膜細(xì)胞外基質(zhì)的形態(tài)研究[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2003,21:734.

【中國(guó)分類號(hào)】R777.33

A

1674-0742(2011)07(b)-0084-01

2011-06-15