李超

(湖南省永興縣計(jì)劃生育服務(wù)站 湖南永興 423300)

本站自2008年10月至2010年10月收治了306例剖宮產(chǎn)手術(shù)者,現(xiàn)總結(jié)分析剖宮產(chǎn)手術(shù)切口,術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)短及剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)與手術(shù)成功率及手術(shù)過程順利的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

306例年齡在21～44歲,孕次2～8次,產(chǎn)次2～6次,距剖宮產(chǎn)時(shí)間為6個(gè)月～15年。其中單次剖宮產(chǎn)272例(橫切口234例,縱切口38例),2次剖宮產(chǎn)34例(橫切口18例,縱切口16例)。剖宮產(chǎn)術(shù)式為橫切口252例,縱切口54例。6～12個(gè)月內(nèi)的對(duì)象162例,1年以上的對(duì)象144例。術(shù)前經(jīng)血常規(guī),血生化,凝血功能等化驗(yàn)均正常。且無心,肺,肝,腎等重要臟器損傷,經(jīng)婦科檢查,子宮活動(dòng)度可,雙側(cè)附件區(qū)無腫塊,無增厚,無壓痛,確診無輸卵管結(jié)扎術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1%利多卡因注射液20mL局部浸潤(rùn)麻醉下距原疤痕旁橫或縱切3cm(盡量避開原切口疤痕切開腹直肌前鞘),旁開腹白線1cm處肌肉松軟的一側(cè)鈍性分離腹直肌(盡量避免剪開增厚的腹白線),分離腹膜前脂肪,經(jīng)食指探查后在腹膜松軟處輕輕提取腹膜,反復(fù)虛夾數(shù)次,確認(rèn)腹膜且無內(nèi)容物后切開腹膜進(jìn)入腹腔,先對(duì)切口周圍腹壁及子宮、卵巢、輸卵管、圓韌帶、闊韌帶等進(jìn)行探查,若無粘連則按常規(guī)進(jìn)行輸卵管結(jié)扎,若有粘連可以用食指輕輕松解后或避開粘連帶再進(jìn)行輸卵管結(jié)扎。若粘連嚴(yán)重尤其以附件區(qū)粘連嚴(yán)重者,提取輸卵管困難時(shí)則不要勉強(qiáng)手術(shù),檢查腹腔內(nèi),腹壁各層無出血,血腫及組織損傷后依次關(guān)腹。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 盆腔粘連 子宮、腹壁、腹膜、網(wǎng)膜、附件、腸管相互間有粘連。

1.3.2 手術(shù)成功率 雙側(cè)輸卵管都施行了結(jié)扎手術(shù)為成功,行單側(cè)輸卵管結(jié)扎或盆腔粘連嚴(yán)重而放棄手術(shù)為失敗。

1.3.3 手術(shù)時(shí)間 30min內(nèi)完成手術(shù)為順利,超過30min完成手術(shù)為不順利

1.3.4 手術(shù)并發(fā)癥 膀胱損傷,腸管損傷,輸卵管斷裂,系膜血腫,出血或血腫,感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 盆腔粘連情況

術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連120例(39.21%),其中以子宮與腹壁粘連較多見共62例(20.26%),網(wǎng)膜與腹膜粘連次之22例(7.19%),附件粘連18例(5.88%),子宮后壁粘連8例(2.61%),腸管與腹壁粘連1例(0.33%),2種及2種以上粘連9例(2.94%)。2次剖宮產(chǎn)縱切口術(shù)式6例有盆腔粘連(31.25%),橫切口術(shù)式17例有盆腔粘連(94.44%),2組比較有顯著性意義(P<0.01),單次剖宮產(chǎn)縱切口術(shù)式2例有盆腔粘連(5.26%),橫切口術(shù)式有盆腔粘連96例(40.68%),2組比較有顯著性意義(P<0.01)。

2.2 手術(shù)成功率

完成雙側(cè)輸卵管254例(83.01%),行單側(cè)輸卵管結(jié)扎23例(7.52%),因盆腔粘連嚴(yán)重而放棄手術(shù)者29例(9.48%),其中,單次剖宮產(chǎn)手術(shù)者完成雙側(cè)輸卵管結(jié)扎239例(87.86%),2次剖宮產(chǎn)手術(shù)者成功15例(44.12%)。兩者比較有明星差異(P<0.05),2次剖宮產(chǎn)橫切口成功4例(23.33%),縱切口成功11例(68.75%),兩者比較有顯著性意義(P<0.01)。

2.3 手術(shù)時(shí)間

30min內(nèi)完成手術(shù)者186例,超過30min120例,其中6～12個(gè)月內(nèi)的手術(shù)對(duì)象68例(41.98%),1年以上手術(shù)對(duì)象順利完成手術(shù)118例(81.94%),兩者比較有明星差異(P<0.05)。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥情況

只發(fā)生1例切口愈合不良,此患者為2次剖宮產(chǎn)縱切口術(shù)式者。皮下血腫1例,此為2次剖宮產(chǎn)橫切口術(shù)式者。

3 討論

近年來因人為因素及醫(yī)源因素剖宮產(chǎn)手術(shù)率呈明顯上升趨勢(shì),因此,剖宮產(chǎn)經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的患者也相應(yīng)呈明顯上升趨勢(shì),因剖宮產(chǎn)術(shù)后可能發(fā)生盆腔粘連[1],影響經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)的順利進(jìn)行,也有增加手術(shù)并發(fā)癥的可能,甚至無法進(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。并給手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)操作造成極大的困難。

近年來下腹部手術(shù)因橫切口術(shù)式較縱切口術(shù)式手術(shù)傷口愈合快,且腹部美觀已逐漸廣大婦女所青睞。但其發(fā)生盆腔粘連的可能性更大些,且對(duì)日后再次下腹部手術(shù)造成一定的困難,為了患者的健康及未來建議采取縱切口術(shù)式。經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)雖具有切口小、組織損傷小、操作簡(jiǎn)易、安全、方便等優(yōu)點(diǎn)[2]。但剖宮產(chǎn)術(shù)后1年以內(nèi)的患者因疤痕組織較堅(jiān)硬,尤其是腹白線明顯增厚,麻醉選擇的是局部浸潤(rùn)麻醉,麻醉滿意度相對(duì)欠佳,故提取輸卵管時(shí)因切口小,組織堅(jiān)硬,松弛度不夠,往往給手術(shù)醫(yī)生帶來困難。關(guān)腹時(shí)又因患者的不合作及腹膜暴露不清,給關(guān)腹造成困難,從而延長(zhǎng)了整個(gè)手術(shù)時(shí)間。這樣給患者本人帶來痛苦并給手術(shù)醫(yī)生帶來困難,故建議剖宮產(chǎn)術(shù)后1年后施行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

對(duì)有剖宮產(chǎn)手術(shù)者行輸卵管結(jié)扎術(shù),術(shù)前應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的檢查,婦科檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)捫清子宮,附件等盆腔情況,估計(jì)有盆腔粘連或腹壁粘連應(yīng)配合腹部B超仔細(xì)檢查子宮形態(tài),大小,位置及子宮周圍情況,估計(jì)粘連得嚴(yán)重程度,預(yù)測(cè)手術(shù)的難易程度,告知對(duì)象及家屬,在知情同意的前提下手術(shù)。預(yù)測(cè)手術(shù)困難度大者(尤其是兩次剖宮產(chǎn)橫切口術(shù)式者),建議采取其它避孕措施,不可強(qiáng)行施行手術(shù)。

手術(shù)操作必須堅(jiān)持穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)的原則,正確選擇手術(shù)切口位置。開腹時(shí)做到層次清晰,避開原疤痕組織,分離腹直肌時(shí)盡量避開增厚的腹白線,旁開腹白線1cm松軟處的肌層一側(cè)鈍性分離腹直肌,這樣可選擇正常的腹膜進(jìn)入腹腔,同時(shí)也可避免損傷粘連的臟器,開腹后檢查動(dòng)作要輕柔,若有粘連則先松解粘連,以免粘連撕裂或影響操作的順利進(jìn)行。若粘連嚴(yán)重給手術(shù)造成極大困難的不可強(qiáng)行手術(shù),以免造成器官或組織損傷,關(guān)腹前仔細(xì)觀察有無活動(dòng)性出血,徹底止血后清晰暴露腹膜后關(guān)閉腹腔。這樣就明顯避免或減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

本文結(jié)果顯示,術(shù)前檢查,評(píng)估手術(shù)難度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),熟悉盆腔解剖,完善手術(shù)技巧是提高剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)腹行輸卵管結(jié)扎術(shù)成功率,避免或減少并發(fā)癥發(fā)生的主要措施。積極做好絕育措施的宣傳工作,提高育齡婦女的生活質(zhì)量,減少育齡婦女的痛苦,建議二孩剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

[1]程蔚蔚,朱美珍.剖宮產(chǎn)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):442～443.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：372.