喬江

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 長沙 410007)

楊秉秀是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、教授,全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作第四批指導(dǎo)老師、湖南省名中醫(yī)。從事中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、教學(xué)、科研工作近50年,在治療婦科疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),學(xué)術(shù)造詣?lì)H深。筆者作為楊老的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,跟隨老師學(xué)習(xí)多年,受其諄諄教誨,受益匪淺,對(duì)楊老治療婦女絕經(jīng)綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識(shí)和體會(huì)逐步加深?，F(xiàn)將楊師論治本病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

絕經(jīng)綜合征是指婦女在絕經(jīng)前后,由于卵巢功能逐漸衰退、雌激素水平下降,引起下丘腦一垂體一卵巢軸的功能失調(diào),出現(xiàn)以植物神經(jīng)功能紊亂為主,伴有精神心理癥狀的一組臨床癥候群。多發(fā)生于45～55歲之間,臨床上可表現(xiàn)為烘熱汗出、煩躁易怒、情緒易激動(dòng)、精神抑郁、哭笑無常、心悸胸悶、神疲乏力、眩暈耳鳴、記憶力減退、腰膝酸軟、失眠多夢(mèng)、月經(jīng)紊亂等一系列臨床癥候群。這些證候有輕有重,常交替出現(xiàn),持續(xù)時(shí)間長短不一,短者僅數(shù)月,長者遷延數(shù)年,嚴(yán)重影響女性的日常生活和工作,給婦女的身心健康帶來極大的痛苦。

《素問·上古天真論》:“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子?！?楊師認(rèn)為絕經(jīng)前后腎中精氣虧虛,沖任虛損,精血不足,天癸將竭,加之憂愁思慮、情志過極等精神因素,往往導(dǎo)致機(jī)體氣血失和,臟腑失養(yǎng),陰陽失衡,從而表現(xiàn)出一系列的復(fù)雜證候。腎精虧虛,髓海不充,則眩暈耳鳴,記憶力減退;腰為腎之府,腎精虧虛則腰膝酸軟;陰虛生內(nèi)熱,虛火上炎,熱迫津液外泄,則見烘熱汗出。

沖任二脈匯聚于肝,女子以肝為先天,婦女一生因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血,肝藏血,腎藏精,肝腎精血同源,精血互生互化,精虧則血少,血少精更虧,水不涵木,肝失所養(yǎng),藏血功能失調(diào),則沖任不固,月經(jīng)紊亂;肝主疏泄、調(diào)暢情志的功能失調(diào)則精神抑郁,郁久化熱則煩躁易怒,情緒易激動(dòng);熱擾心神則心煩不寐,少寐多夢(mèng),甚或徹夜不眠。

心在上焦,屬火;腎在下焦,屬水。心火下降于腎,溫暖腎水,使腎水不寒;腎水上濟(jì)于心,滋養(yǎng)心陰,使心火不亢。腎水不足不能上濟(jì)于心,則心腎不交,心火偏亢,火擾心神則心煩,心悸胸悶,失眠多夢(mèng)。心藏神,肝藏魂,心肝血虛導(dǎo)致神失所養(yǎng),表現(xiàn)為神疲乏力、健忘,哭笑無常;神魂不能安于宅則失眠多夢(mèng)。

楊師認(rèn)為本病病位與腎、心、肝三臟的關(guān)系甚為密切,其本在腎,其標(biāo)在心、肝,臨床上以腎陰虧虛者為多見,伴有不同程度的心肝失調(diào)、肝經(jīng)郁熱、心神失養(yǎng)、氣血失和的癥狀,病性以虛為主,或虛中夾實(shí)。

2 治法方藥

楊師強(qiáng)調(diào)臨證治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī),標(biāo)本同治,在滋補(bǔ)腎陰治本的基礎(chǔ)上,佐以疏肝解郁,寧心安神,調(diào)理氣血,使陰陽達(dá)到相對(duì)平衡,使婦女很好地度過這一特殊的生理時(shí)期。采用自擬更年滋腎養(yǎng)肝清心湯治療,藥用:女貞子10g、旱蓮草10g、浮小麥15g、大棗10g、炙甘草5g、生黃芪15g、黨參15g、茯苓15g、制首烏15g、白芍15g、酸棗仁15g、香附12g、合歡皮10g、炙遠(yuǎn)志5g、石菖蒲10g。每日1劑,水煎2次,早晚分服。

若未絕經(jīng)而經(jīng)血量多者,加茜草15g、烏賊骨15g;精神抑郁或易怒較重者加郁金15g、柴胡10g、青皮10g;心煩失眠較重者,酌加梔子10g、百合10g、夜交藤20g、柏子仁10g;心悸較重者,酌加生龍齒30g(先煎)、丹參15g、茯神15g;汗出過多者,酌加山茱萸15g、龍骨、生牡蠣各30g(先煎);五心煩熱者,酌加蓮子心10g、白薇10g、地骨皮10g;眩暈血壓較高者加天麻10g、鉤藤10g(后下)、生龍骨30g(先煎)、懷牛膝15g、杭菊花10g;口干舌燥者加天花粉10g、麥冬10g;胸悶心慌者加丹參10g、瓜蔞10g;腰膝酸軟者加狗脊12g、川斷12g、菟絲子20g、補(bǔ)骨脂10g、秦艽12g;食欲欠佳者加雞內(nèi)金、焦麥芽、焦神曲各10g。

3 典型病例

某女,49歲。2009年5月24日初診?；颊咴V近半年來月經(jīng)延后,45～60d一行,經(jīng)來2d即凈,量少,烘熱汗出明顯,尤以上半身較甚,時(shí)作時(shí)止,發(fā)無定時(shí),1d多達(dá)十余次,煩躁易怒,失眠多夢(mèng),甚則徹夜難眠,白天神疲乏力,頭昏頭脹,腰膝酸軟,口干苦,二便尚可,舌質(zhì)偏紅,苔少,脈細(xì)弦。末次月經(jīng):2009年5月10日。中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證,證屬肝腎虧虛、心腎不交,方用自擬更年滋腎養(yǎng)肝清心湯加減:女貞子10g、旱蓮草10g、浮小麥15g、大棗10g、炙甘草5g、生黃芪15g、黨參15g、茯苓15g、制首烏15g、白芍15g、酸棗仁15g、柏子仁10g、香附12g、夜交藤30g、合歡皮10g、山茱萸10g、龍骨30g、生牡蠣30g。每日1劑,水煎2次,早晚分服,連服14劑。6月5日二診:患者服藥后烘熱汗出明顯好轉(zhuǎn),睡眠改善,每夜能睡5～6h,仍感頭痛眩暈較重,于前方減龍骨、牡蠣,加天麻10g、懷牛膝15g。6月20日三診:患者服藥l4劑后,頭痛眩暈癥狀明顯好轉(zhuǎn),僅感煩躁、夜寐不寧,舌脈同前,有時(shí)感輕微烘熱汗出,但仍覺情緒不穩(wěn)。守原方加梔子10g、郁金10g。服藥期間囑其調(diào)整心態(tài),生活起居有序,積極參加體育鍛煉,緩解心理壓力。服藥月余諸癥消失,回訪半年無復(fù)發(fā)。

按:本案患者絕經(jīng)前,癥見經(jīng)量減少,烘熱汗出明顯,煩躁易怒,失眠多夢(mèng),神疲乏力,頭昏頭脹,腰膝酸軟,口干苦等肝腎陰虛,心肝失養(yǎng),肝經(jīng)郁熱之證,治宜滋補(bǔ)肝腎,佐以疏肝解郁清熱、寧心安神,采用自擬更年滋腎養(yǎng)肝清心湯加減,藥后肝腎得補(bǔ),肝氣得舒,郁熱得清,心氣得充,心神得養(yǎng),氣血調(diào)暢而諸癥悉除。

4 討論

絕經(jīng)綜合征屬于中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸癥”、“郁癥” 、“臟躁”、“不寐”、“汗證”、“眩暈”、“頭痛”、“心悸”等范疇。

更年滋腎養(yǎng)肝清心湯以二至丸、甘麥大棗湯、芍藥甘草湯為基礎(chǔ)方。二至丸由甘涼平補(bǔ)之女貞子、旱蓮草二藥組成,平補(bǔ)肝腎之陰,補(bǔ)而不滯,潤而不膩,補(bǔ)中兼清,善清虛熱,女貞子冬至之日采集,集天地至陰之氣,旱蓮草夏至之日采收,稟天地至陽之氣,一冬一夏、一陰一陽,調(diào)和陰陽。甘麥大棗湯藥性平和,養(yǎng)心安神,柔肝緩急,《內(nèi)經(jīng)》云“肝苦急,急食甘以緩之。”“心病者,宜食麥?！薄督饏T要略》:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之”。 絕經(jīng)綜合征患者烘熱汗出,汗為心之液,故此甘麥大棗湯之麥用浮小麥斂汗除煩,寧心安神。芍藥甘草湯中白芍、炙甘草酸甘生陰,柔肝緩急。酸棗仁養(yǎng)心陰、益心肝之血,養(yǎng)心安神;制首烏、白芍、酸棗仁、大棗助二至丸養(yǎng)血滋腎以柔肝,使水能涵木;生黃芪、黨參、茯苓益氣健脾;香附、合歡皮條達(dá)肝氣,疏肝解郁;炙遠(yuǎn)志、石菖蒲交通心腎,寧心安神,改善睡眠。諸藥合用切中病機(jī),共奏滋養(yǎng)肝腎,疏肝解郁,寧心安神,調(diào)理氣血,平衡陰陽之功效,如是則腎充、肝平、心寧,諸癥自愈。

楊師特別指出絕經(jīng)綜合征的患者雖然以腎陰虧虛型常見,但病久陰損及陽,臨床亦不乏腎陽虧虛者,表現(xiàn)為神疲倦怠,甚則精神萎靡,但欲寐,形寒肢冷,心悸怔忡,面色晦暗,帶下清稀,夜尿頻多,小便清長,舌淡胖,苔白,脈沉遲無力者,楊師喜在更年滋腎養(yǎng)肝清心湯的基礎(chǔ)上加用參附湯溫補(bǔ)陽氣,制附子用量不宜過重,宜先煎久煎。

楊師強(qiáng)調(diào)絕經(jīng)綜合征屬于身心疾病,在藥物治療的同時(shí),應(yīng)配合適當(dāng)?shù)男睦碇委?幫助患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待更年期中出現(xiàn)的各種身體變化,使患者了解該病為一個(gè)生理過程,鼓勵(lì)其多參與社交活動(dòng),保持心情舒暢、思想樂觀,同時(shí)要跟患者家屬多做思想工作,建立和諧的家庭人際關(guān)系,幫助更年期婦女樹立信心,提高治療效果,使患者平穩(wěn)渡過更年期。