孟 偉,王 顯,李 新,趙懷兵,李玉峰,張 為

1 資 料

患者,男,57歲,主因“多汗 5年余,加重1年”入院?；颊哂?年前開始無明顯誘因出現(xiàn)多汗,偶有心慌,無胸悶憋氣,無胸前區(qū)及后背部疼痛。就診于老家當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院,查血糖、甲狀腺功能、心電圖均正常,查Holter示:竇性心律,偶發(fā)房早、偶發(fā)室早,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未能明確診斷。近1年來,患者汗出癥狀加重,遂到北京就診,于阜外、安貞醫(yī)院行全面系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常,西醫(yī)考慮為自主神經(jīng)功能紊亂,建議看中醫(yī),遂來我院就診。入院時(shí)癥見,陣發(fā)汗出,汗出較多,動(dòng)則加重,白天汗出,夜間無汗出,偶有心慌,伴氣短、乏力,無胸悶、胸痛,無畏寒怕冷,無五心煩熱,納眠可,二便調(diào)。舌暗紅,苔薄白,脈沉細(xì)。查體:未見陽性體征。中醫(yī)診斷:自汗,心氣虧虛證。西醫(yī)診斷:多汗原因待查①自主神經(jīng)功能紊亂,②冠心病,③甲狀腺功能亢進(jìn)癥,④低血糖反應(yīng),⑤嗜鉻細(xì)胞瘤。入院后復(fù)查血糖、甲狀腺功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖均正常,查血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物均正常,排除了導(dǎo)致多汗的糖尿病、低血糖反應(yīng),甲狀腺功能亢進(jìn),嗜鉻細(xì)胞瘤等。患者多汗,動(dòng)則加重,伴氣短、乏力,結(jié)合舌脈象,中醫(yī)辨證屬心氣虧虛證。入院后給予保元湯加減,組方:黨參15 g,炙黃芪30 g,炙甘草 10 g,桂枝 6 g,茯苓 15 g,炒白術(shù)10 g,浮小麥30 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g。補(bǔ)益心氣、斂汗。根據(jù)中醫(yī)理論心在液為汗,汗為心之液,認(rèn)為多汗是心臟疾患的一種表現(xiàn),本例患者可能患有嚴(yán)重的心血管疾病。入院后給患者做了冠狀動(dòng)脈造影檢查,結(jié)果示嚴(yán)重三支彌漫病變。左主干未見明顯狹窄,前向血流TIMI3級(jí);前降支近段85%節(jié)段性狹窄,中遠(yuǎn)端90%彌漫性狹窄,前向血流TIMI3級(jí);第一對(duì)角支近中段90%彌漫性狹窄,前向血流TIMI3級(jí);回旋支中段90%節(jié)段性狹窄,遠(yuǎn)段90%彌漫性狹窄,前向血流TIMI3級(jí);右冠狀動(dòng)脈近段90%節(jié)段性狹窄,前向血流TIMI3級(jí)。分別于前降支近中段置入 3枚、回旋支中遠(yuǎn)段置入2枚、右冠狀動(dòng)脈近段置入1枚支架。術(shù)后配合服用中藥湯劑保元湯加減,黨參15 g,炙黃芪30 g,炙甘草10 g,桂枝6 g,茯苓 15 g,炒白術(shù) 10 g,浮小麥 30 g,煅龍骨 30 g,煅牡蠣30 g。補(bǔ)益心氣,隨訪 3個(gè)月,患者汗出正常,未再出現(xiàn)多汗癥狀。

2 討 論

本例患者以多汗為主要癥狀,而無明顯的胸悶、胸痛等冠心病患者常見癥狀,臨床上確實(shí)很難考慮到這是一位嚴(yán)重冠心病患者。事實(shí)證明,患者不管是在老家醫(yī)院就診,還是在北京權(quán)威心血管?？莆麽t(yī)院就診,都未能明確診斷。以至于5年來延誤治療,病情進(jìn)行性加重。

中醫(yī)理論認(rèn)為,“心在液為汗,汗為心之液”?！端貑枴ば魑鍤馄诙氛f:“五臟化液,心為汗”。汗的來源,《素問·評(píng)熱病論》說“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。汗者,精氣也”。谷氣化為精,精氣勝乃為汗?？梢?汗是由水谷精氣所生。血和津液生成都來源于水谷精氣,都由水谷精氣所化生,故有“津血同源”之說,津液滲入脈中,即成為血液的組成部分?！鹅`樞·癰疽》說“中焦出氣如霧,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血”。這說明了在生理上,津液是血液的重要組成部分。汗液是通過陽氣的蒸騰氣化后,從玄府排出的液體。由于汗為津液所化生,汗與津液、血液同源于水谷,因此有“汗血同源”之說。《類經(jīng)》說:“心主血,汗者血之余”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問集注》說:“心主血,汗乃血之液也”?！夺t(yī)宗必讀》曰:“心之所藏,在內(nèi)者為血,在外者為汗”。心主一身之血脈,而脈之內(nèi)外的津液能夠相互滲透,互相補(bǔ)充,又由于津液是汗液生成的物質(zhì)基礎(chǔ),由此明顯存在著“心-血-津液-汗”的關(guān)系鏈,故有“心在液為汗,汗為心之液”之稱。根據(jù)該中醫(yī)理論,認(rèn)為多汗是心臟疾病的一種表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心臟的活動(dòng)受神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié),同時(shí)心臟也會(huì)通過神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)引起全身器官的不同反應(yīng),如出汗增多等。臨床上經(jīng)常可以見到有心臟疾病的患者同時(shí)伴有容易出汗、汗出較多的表現(xiàn),如心絞痛、心衰發(fā)作時(shí)。正是基于以上考慮,認(rèn)為本例患者多汗,可能是心臟疾病的表現(xiàn),患者可能患有嚴(yán)重的心血管疾病。所以,入院后做了冠狀動(dòng)脈造影檢查,結(jié)果證實(shí)為嚴(yán)重的三支彌漫病變,從而證實(shí)了我們的推斷是正確的,從臨床實(shí)踐上驗(yàn)證了“心在液為汗,汗為心之液”理論的正確性。從而明確了冠心病診斷,患者得到了及時(shí)、正確的治療。而以往就診醫(yī)院,正是缺乏對(duì)出汗與心臟關(guān)系的深刻認(rèn)識(shí),忽略了對(duì)心臟方面的進(jìn)一步檢查,從而導(dǎo)致延誤診治,給患者帶來巨大的痛苦。

今后在臨床上應(yīng)該提高警惕,多汗可能是嚴(yán)重心血管疾病的一種表現(xiàn),應(yīng)該以此為線索,深入檢查,從而明確診斷。應(yīng)該深刻理解中醫(yī)經(jīng)典理論,做到中西醫(yī)結(jié)合,靈活運(yùn)用經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床診斷治療,提高療效,這是發(fā)展和提高中醫(yī)的有效方法。