于登峰，張克忠，張文俊，董 毅，劉艷茹，孟劍紅

（1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸一科，遼寧大連 116021；2.大連大學(xué)醫(yī)學(xué)院，遼寧大連 116622）

STARR在女性出口阻塞型便秘中的應(yīng)用

于登峰1，張克忠1，張文俊2*，董 毅1，劉艷茹1，孟劍紅1

（1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸一科，遼寧大連 116021；2.大連大學(xué)醫(yī)學(xué)院，遼寧大連 116622）

目的：探討經(jīng)肛雙吻合器直腸切除吻合術(shù)（STARR）手術(shù)治療出口阻塞型便秘的臨床療效、安全性及術(shù)后效果。方法：對(duì)80例女性出口阻塞型便秘經(jīng)STARR手術(shù)治療后的臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)，包括患者的便秘癥狀、患者的滿意度和生活質(zhì)量調(diào)查。結(jié)果：全部病例排便困難癥狀明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)論：STARR手術(shù)治療出口阻塞型便秘安全、有效。

STARR手術(shù)；治療；出口阻塞型便秘

在女性出口阻塞型便秘（ODS）中，直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂最為常見。我院自開展經(jīng)肛雙吻合器直腸切除吻合術(shù)（STARR）治療直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂以來，療效顯著，并發(fā)癥少?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者80例，全部為女性，年齡45～73歲，平均57歲；病程5個(gè)月～10年。直腸黏膜內(nèi)脫垂32例，直腸前突48例；其中直腸前突中有15例合并直腸黏膜內(nèi)脫垂。患者均有排便困難、排便阻塞感和便后有不盡感，嚴(yán)重者需用手助便和開塞露灌腸協(xié)助排便。入院后均行結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)，除外慢傳輸性便秘。腸鏡檢查除外腸道占位病變。排便造影檢查直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂診斷明確。另外，還要行直腸肛管測(cè)壓以排除恥骨直腸肌綜合征。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)前夜給予和爽腸道準(zhǔn)備，晨禁食水，術(shù)前半小時(shí)常規(guī)靜脈輸入抗生素，一般為硝唑類和二代頭孢類。

1.2.2 麻醉方式 手術(shù)采用聯(lián)合阻滯麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛，置肛管擴(kuò)張器并固定，術(shù)中再次探查明確直腸前突或者直腸內(nèi)脫垂的診斷，一般先行切除前壁。于齒線上6 cm、截石位3點(diǎn)到9點(diǎn)，直腸前壁黏膜下層的傘狀縫合，即均分3點(diǎn)可吸收線縫合，提起松弛薄弱的直腸前壁。注意勿穿透陰道壁。置入PPH吻合器，保護(hù)直腸后壁收緊縫線，確定未將陰道后壁夾入吻合器，閉合擊發(fā)吻合器，切除直腸前壁。同法切除直腸后壁，兩個(gè)吻合口剛好在3點(diǎn)和9點(diǎn)重合，術(shù)后再次檢查直腸，可見術(shù)前呈堆積感的直腸黏膜消失，顯露出直腸腔。確切止血，吻合口置止血紗布2塊，包扎，術(shù)畢。切除標(biāo)本可見腸管外脂肪組織。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療（硝唑類和二代頭孢類）2～3 d，太寧栓保護(hù)吻合口，腸內(nèi)營養(yǎng)控便2～3 d后給予正常飲食。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均一次性成功。11例患者術(shù)后有尿潴留，給予導(dǎo)尿后，次日換藥后均能自行排尿，7～10 d痊愈出院。術(shù)后肛診直腸黏膜光滑，儲(chǔ)袋消失，吻合口正常無狹窄?；颊吲疟沩槙?，術(shù)前的排便阻滯感、排便不暢感以及便后不盡感消失。術(shù)后半年至1年的患者滿意度和生活質(zhì)量調(diào)查都明顯改善。

3 討論

直腸前突和直腸黏膜內(nèi)脫垂為出口阻塞型便秘中最為常見的疾病，以女性居多[1]。部分直腸前突患者同時(shí)合并直腸黏膜內(nèi)脫垂，均有排便困難、便后不盡感，嚴(yán)重者需用手助便和開塞露灌腸協(xié)助排便，給生活和工作上帶來很大的痛苦，長期可伴有精神癥狀，抑郁或焦慮。

3.1 直腸前突

因?yàn)橹蹦c下端前壁、直腸陰道隔及陰道后壁薄弱，彈性減低，在排便壓力的作用下直腸前壁向陰道方向膨出，從而使排便力線發(fā)生改變。以女性多見，與女性自身的生理解剖特點(diǎn)、分娩及婦科疾病均有關(guān)系。

3.2 直腸黏膜內(nèi)脫垂

多發(fā)生在直腸遠(yuǎn)端，為直腸黏膜松弛與肌層分離形成環(huán)狀或部分折疊入肛管內(nèi)，也可在排便時(shí)近端腸壁全層折入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)。

3.3 STARR較傳統(tǒng)手術(shù)及PPH手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

STARR是意大利學(xué)者A.Longo提出的新術(shù)式[2]，已被臨床廣泛應(yīng)用。它較傳統(tǒng)手術(shù)及PPH手術(shù)有著諸多優(yōu)點(diǎn)[3-4]：

3.3.1 STARR手術(shù)的吻合口距齒狀線遠(yuǎn)，約6 cm，術(shù)后排便時(shí)吻合口的刺激性小。

3.3.2 STARR手術(shù)切除組織的寬度大。因?yàn)槲呛掀鞯目趶绞枪潭ǖ?，我們采用傘狀縫合牽拉，牽扯力大，切除組織寬度更大。

3.3.3 STARR手術(shù)切除組織是全層的。相比以往手術(shù)，STARR手術(shù)切除組織可見腸管外的脂肪組織，而不是黏膜下層。

3.3.4 STARR手術(shù)復(fù)發(fā)率和吻合口的并發(fā)癥少，手術(shù)更徹底。隨訪6～15個(gè)月患者恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)。

此外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)要保護(hù)好直腸前壁，尤其是老年女性，術(shù)中采用較窄的腦壓板，效果良好。②直腸兩個(gè)吻合口不能重疊和殘缺。術(shù)中采用傘狀縫合可降低重疊的情況。③術(shù)后并發(fā)癥有術(shù)后疼痛、肛門墜脹、尿潴留、出血、感染、直腸陰道瘺。前三種較常見，對(duì)癥處理后可完全緩解。后三種很少見，但正因?yàn)镾TARR術(shù)式不同于PPH，是直腸全層的切除和吻合，所以發(fā)生直腸陰道瘺的幾率要高于PPH，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，這都要求術(shù)中操作必須注意保護(hù)陰道后壁。④手術(shù)需要2把PPH吻合器，給患者經(jīng)濟(jì)上帶來很大不便，術(shù)前做好相關(guān)交代。⑤出口阻塞型便秘的解剖和生理紊亂相當(dāng)復(fù)雜，沒有哪一種治療方法取得了整體的優(yōu)勢(shì)[4]。對(duì)STARR的評(píng)價(jià)也沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”作為對(duì)照。雖然目前沒有哪一種治療方法像STARR一樣解決出口阻塞型便秘的結(jié)構(gòu)異常，但是對(duì)出口阻塞型便秘的患者進(jìn)行手術(shù)應(yīng)持審慎的態(tài)度，更何況STARR存在潛在嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

[1]Scott R,Mellgren A.Constipation and obstructed defecation [J].Clin Colon Rectal Surg,2007,20(2):110-117.

[2]Longo A.Obstructed defecation because of rectal pathologies.Novel surgical treatment:double stapled transanal rectal resection (STARR)[C] Florida:Proceedings of the 14th Annual International Colorectal Disease Symposium,2004:13-15.

[3]Zhang B,Ding JH,Yin SH,et al.Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome associated with rectocele and rectal intussusception[J].World J Gastroenterol,2010,16(20):2542-2548.

[4]Farouk R,Bhardwaj R,Phillips RKS,et al.Stapled transanal resection of the rectum(STARR)for the obstructed defaecation syndrome[J].Ann R Coll Surg Engl,2009,91(4):287-291.

The application of STARR in female obstructed defaecation syndrome

YU Dengfeng1,ZHANG Kezhong1,ZHANG Wenjun2*,DONG Yi1,LIU Yanru1,MENG Jianhong1
(1.Department of Anus and Rectum,Xinhua Affiliated Hospital of Dalian University,Dalian 116021,China;2.Medical College of Dalian University,Dalian 116622,China)

Objective:To evaluate the safety and efficacy of stapled transanal rectal resection(STARR),and to analyze the outcome of the patients after the operation.Methods:Clinical data of eighty patients underwent STARR operation for obstructed defaecation syndrome in our hospital were retrospectively analyzed.The data were collected prospectively from standardized questionnaires for the assessment of constipation,patient satisfaction and quality of life.Results:Irregular defecation of all cases were changed correctly.The symptoms of constipation improved in all patients after surgery.The quality of life improved significantly in all patients.Conclusion:STARR can be performed safely and effectively for obstructed defaecation syndrome without major morbidity.

STARR operation;Treatment;Obstructed defaecation syndrome

R442.2

C

1673-7210（2011）02（b）-147-02

*通訊作者

2010-11-09）