柴長(zhǎng)青 邱陽(yáng) 程寶清

(黑龍江省雙鴨山市人民醫(yī)院麻醉科 黑龍江 雙鴨 155100)

膈疝癥狀輕重不一,主要決定于疝入胸內(nèi)的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸內(nèi)壓力增加對(duì)呼吸循環(huán)機(jī)能障礙的程度,腹腔內(nèi)臟器疝入胸內(nèi)而發(fā)生的功能變化如飯后飽脹、噯氣、上腹部或胸骨后燒灼感和反酸,這由于賁門機(jī)制消失后胃酸反流至食管引起食管粘膜炎癥或食管潰瘍,嚴(yán)重時(shí)甚至可出現(xiàn)嘔血和吞咽困難。胃腸道部分梗阻可產(chǎn)生惡心嘔吐和腹脹,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腸胃道完全性梗阻或絞窄性梗阻時(shí)出現(xiàn)嘔血、便血、腹痛和腹脹,甚至臟器壞死、穿孔呈現(xiàn)休克狀態(tài)。胸內(nèi)臟器因受壓而引起呼吸循環(huán)功能障礙腹腔臟器疝入胸內(nèi)患側(cè)肺受壓和心臟被推向?qū)?cè),輕者病人說話胸悶、氣急,重者可出現(xiàn)呼吸困難、心率加快和紫紺。筆者依據(jù)自己多年的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn),對(duì)外傷性膈疝修補(bǔ)術(shù)的麻醉方法報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2010年8月間我院對(duì)34例外傷性膈疝患者行急診手術(shù)搶救治療,其中男性患者26例,8例女性患者,平均年齡43.6歲,最大年齡68歲,最小12歲,14例患者左側(cè)膈疝、20例右側(cè)膈疝,4例患者合并顱腦外傷,肝破裂2例,腸破裂2例,脾破裂8例,4例患者多發(fā)性肋骨骨折。經(jīng)胸修補(bǔ)30例患者,4例經(jīng)腹修補(bǔ),4例膈疝修補(bǔ)術(shù)后又做了開顱探查,8例開腹做了腹腔損傷臟器的處理。

1.2 麻醉方法

1.2.1 誘導(dǎo)用藥 咪唑安定0.1～0.15mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,維庫(kù)溴胺0.1～0.15mg/kg。

1.2.2 呼吸管理 控制呼吸,潮氣量設(shè)定為10～12mL/kg,呼吸頻率11～13bpm。

1.2.3 麻醉維持以吸入為主 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SPO2、NIBP、HR。

1.3 麻醉結(jié)果

入選的34例病例中33例患者麻醉手術(shù)經(jīng)過順利,1例左側(cè)膈疝患者,在消毒鋪巾時(shí),心跳很快停止,立即將手術(shù)臺(tái)背側(cè)傾斜15°,迅速打開胸腔,馬上將疝內(nèi)容物還納腹腔,直接按壓心臟,心跳很快恢復(fù),意識(shí)恢復(fù),循環(huán)穩(wěn)定,本組病例患者全部痊愈。

2 討論

急性者可引起明顯的急性呼吸困難,低氧血癥等,嚴(yán)重者常致死。慢性者可以沒有明顯的臨床表現(xiàn)而僅表現(xiàn)為縱隔腫物,部分可導(dǎo)致腸梗阻,腸絞窄而出現(xiàn)癥狀。創(chuàng)傷性膈疝病人癥狀較為嚴(yán)重。除胸部外傷癥狀外,尚可伴有腹內(nèi)臟器破裂引起出血、穿孔和胸腹腔嚴(yán)重污染。左膈肌破裂,膈下臟器可通過膈裂口疝入胸腔,引起胸部劇痛,并可放射至同側(cè)肩部和上臂部,有時(shí)有上腹部疼痛或腹肌緊張。由于疝入胸內(nèi)臟器的占位,壓迫肺組織和心臟,縱隔向?qū)?cè)移位,使肺容量明顯減少,病人出現(xiàn)氣急和呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)有紫紺,心臟移位使大靜脈回心血流受阻,心搏出量減小,引起心率加快、血壓下降,甚至導(dǎo)致休克狀態(tài)。如疝入胸內(nèi)臟器發(fā)生梗阻或絞窄時(shí),可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐和嘔血便血等梗阻癥狀,嚴(yán)重者可引起中毒性休克。體格檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部叩診呈濁音或鼓音,呼吸減弱或消失,有時(shí)可聽到腸鳴音。先天性膈疝:主要按疝的位置、大小、疝的內(nèi)容物和疝入胸內(nèi)臟器功能的變化而異。胸骨旁裂孔疝因裂孔較小,常在成年后才出現(xiàn)癥狀,主要表現(xiàn)為上腹部隱痛、飽脹不適、食欲不振、消化不良、間歇性便秘和腹脹,上述癥狀易被忽視而誤診為消化道疾病,偶爾X線檢查時(shí),可發(fā)現(xiàn)胸骨后存在胃泡和腸曲陰影而被確診。如疝入小腸或結(jié)腸發(fā)生嵌頓,則可產(chǎn)生急性腸梗阻或腸絞窄的臨床癥狀。

創(chuàng)傷性膈疝一般來說診斷不太困難,可根據(jù)胸腹部口部位,子彈或刀刺傷進(jìn)入體內(nèi)的部位和方向,彈道入口與出口的情況,大致可判斷體內(nèi)所經(jīng)過的解剖途徑,并由此推測(cè)膈肌有無損傷。創(chuàng)傷性膈疝的胸腹部X線檢查,對(duì)于疝入胸腔內(nèi)的腸曲極易辨認(rèn),膈下游離氣體的存在,提示腹內(nèi)臟器穿孔,但由于胸內(nèi)積液和積氣,有時(shí)難以顯示膈肌的破裂和疝入胸內(nèi)胃腸的存在。本病的治療包括胃腸減壓以減輕縱隔移位,補(bǔ)充體液,保持電解質(zhì)酸堿平衡,正壓輔助呼吸以及手術(shù)修補(bǔ)膈肌缺損等。其中手術(shù)修補(bǔ)是最根本的治療措施。急性者常需急診行膈肌修補(bǔ)術(shù)。而采用胸腔鏡手術(shù)可以減少創(chuàng)傷,增加病人的耐受性,促進(jìn)預(yù)后。創(chuàng)傷性膈疝胸腹聯(lián)合傷的病人癥狀嚴(yán)重病情緊迫,除作必要的急救處理外,應(yīng)積極作好手術(shù)前準(zhǔn)備,糾正休克,處理張力性氣胸和及時(shí)作胸腔肋間引流。呼吸困難者應(yīng)作氣管切開術(shù),控制胸壁反常呼吸,待一般情況好轉(zhuǎn)后進(jìn)行剖胸或剖腹探查手術(shù)。手術(shù)的途徑應(yīng)視胸部或腹部損傷部位和范圍、有無異物及其在體內(nèi)存留的部位來決定。術(shù)前要對(duì)病情進(jìn)行全面的了解和進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)估,要了解患者有無合并傷,程度如何,呼吸、循環(huán)情況如何,還要了解疝位于左側(cè)還是右側(cè),因?yàn)樽髠?cè)可能對(duì)心臟的影響更直接,特別是改為側(cè)臥位時(shí)。麻醉誘導(dǎo)時(shí),面罩給氧不宜加壓 因?yàn)榧訅嚎墒共糠盅鯕膺M(jìn)入胃內(nèi),使胸腔臟器受壓進(jìn)一步加重;對(duì)于肌松劑的使用,有學(xué)者認(rèn)為肌松劑可能導(dǎo)致膈肌松弛,使進(jìn)入胸腔的臟器增加[1]。手術(shù)中要常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、SPO2、NIBP,要及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,迅速地進(jìn)行有效的處理。

[1]曹銘輝.先天性膈疝修補(bǔ)的麻醉處理[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,12:746.