李立新

(株洲市一醫(yī)院 湖南 株洲 412000)

硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉是將硬膜外阻滯和全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用的麻醉方法。本次研究總結(jié)35例硬膜外阻滯復(fù)合全麻的病人進(jìn)行觀察分析,以單純?nèi)闉閷?duì)照,探討胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻在胸部手術(shù)中的麻醉效果,血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后蘇醒等方面的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用外科開(kāi)胸行食管及肺部腫瘤手術(shù)的患者65例,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,所有患者ASAⅠ～Ⅱ級(jí),均無(wú)心腦血管疾病,術(shù)前肺功、血?dú)?、肝功、腎功均無(wú)異常。試驗(yàn)組:35例,男性24例,女性11例,年齡40～63歲,平均50.12歲,給予硬膜外阻滯復(fù)合全麻(TEA+GA);對(duì)照組:30例,男性23例,女性7例,年齡42～67歲,平均51.17歲,給予全麻(GA)。2組病人的性別構(gòu)成比、年齡無(wú)顯著差異。

1.2 麻醉方法

1.2.1 試驗(yàn)組 (1)麻醉前30min肌注地西泮10mg及阿托品0.5mg;(2)給予TEA+GA:在T5～6或T6～7硬膜外穿刺,硬膜外注入1%利多卡因5mL試驗(yàn)劑量;(3)麻醉誘導(dǎo):靜注地塞米松10mg、芬太尼0.1mg、異丙酚2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg靜注;(4)靜脈維持:間隔60min于硬膜外腔注入1%利多卡因5mL,氣管內(nèi)吸入異氟醚,靜注芬太尼、維庫(kù)溴銨。

1.2.2 對(duì)照組 (1)同試驗(yàn)組;(2)給于GA:同試驗(yàn)組給于靜脈誘導(dǎo),麻醉維持給予單純氣管內(nèi)吸入異氟醚。

1.3 比較指標(biāo)

(1)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:麻醉前、中、后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及心率(HR);(2)手術(shù)后清醒程度,分為未醒、基本清醒以及完全清醒;(3)術(shù)后肺部感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為標(biāo)準(zhǔn),差異有顯著性。

表1 2組清醒程度例數(shù)的比較

2 結(jié)果

2.1 血壓、心率的比較

2組患者麻醉效果均較滿意,術(shù)前SBP、DBP及HR比較均無(wú)顯著差異。與對(duì)照組相比,術(shù)中、術(shù)后SBP試驗(yàn)組明顯低,差異有顯著性(P<0.05);DBP試驗(yàn)組術(shù)中明顯低,差異有顯著性(P<0.05),術(shù)后比較無(wú)顯著差異;HR試驗(yàn)組術(shù)后明顯低,差異有顯著性(P<0.05),術(shù)中比較沒(méi)有差異性。

2.2 手術(shù)后清醒程度的比較

由見(jiàn)表1可見(jiàn)試驗(yàn)組基本清醒和完全清醒人數(shù)明顯多于對(duì)照組,術(shù)后試驗(yàn)組完全清醒程度例數(shù)明顯多于對(duì)照組,差異具有顯著性(P<0.05)。

2.3 手術(shù)后肺部感染的比較

試驗(yàn)組術(shù)后肺部感染4例,感染率為11.42%;對(duì)照組1例,感染率為3.3%,2組感染率的比較,χ2=4.234,P=0.040<0.05,可見(jiàn)感染發(fā)生率試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組,差異有顯著性。

2.4 術(shù)后患者煩躁情況的比較

試驗(yàn)組蘇醒后有1例出現(xiàn)煩躁,發(fā)生率為2.85%;對(duì)照組有6例,發(fā)生率為20.00%,術(shù)后煩躁率的比較,χ2=4.936,P=0.026<0.05,可見(jiàn)煩躁發(fā)生率試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組,差異有顯著性。

3 討論

隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展,復(fù)合麻醉特點(diǎn)顯著,越來(lái)越受到重視[1]。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,尤其在氣管插管、手術(shù)切開(kāi)、術(shù)中探查等刺激下,加上手術(shù)創(chuàng)傷,機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),可引起血漿內(nèi)啡肽以及兒茶酚胺水平升高[3]。而全麻只能抑制大腦皮層投射系統(tǒng),不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域各種刺激向交感神經(jīng)中樞的傳導(dǎo),導(dǎo)致交感神經(jīng)-腺上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,引起兒茶酚胺分泌增加,引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。硬膜外阻滯的應(yīng)用可以抑制交感傳入、傳出神經(jīng),使交感活性降低,從而減少兒茶酚胺的分泌,彌補(bǔ)全麻的缺點(diǎn),維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。此外,研究證明,胸部硬膜外阻滯能輕度增加從缺氧肺葉到其他氧合良好部位的血流,提高氧合;阻斷胸部交感神經(jīng)鏈,減弱肺血管對(duì)氣管隆凸的刺激反應(yīng),使肺動(dòng)脈收縮壓及舒張壓降低。老年人多合并有心血管疾病,尤其隱匿性心臟病使圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高,交感興奮會(huì)導(dǎo)致HR的增快,對(duì)高血壓、冠心病患者尤為不利。復(fù)合應(yīng)用連續(xù)硬膜外阻滯后,這種應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,尤其改善缺血心肌的氧供需平衡,改善機(jī)體高凝狀態(tài),以減少卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性,降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征的病亡率,減少心肌梗死面積[3]。

本次研究,試驗(yàn)組SBP在術(shù)中、術(shù)后均低于對(duì)照組;DBP術(shù)中明顯低于對(duì)照組,差異具有顯著性;術(shù)后試驗(yàn)組HR較對(duì)照組低,差異具有顯著性。復(fù)合麻醉對(duì)呼吸功能的恢復(fù)也有重要意義,應(yīng)用硬膜外阻滯后,可以使胸部傷口痛疼程度減輕,呼吸平穩(wěn)安靜,保證血氧飽和度>95%,患者可以深呼吸、用咳嗽排痰,有效防止肺不張、痰液墜積等,減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生[4]。特別對(duì)于老年患者,住院時(shí)間長(zhǎng),廣譜抗菌藥及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生率逐年增高,研究表明肺部感染已成為老年患者術(shù)后死亡的一種主要原因,因此聯(lián)合麻醉對(duì)肺功能的維護(hù)具有重要意義[5]。

本次研究中,試驗(yàn)組未醒患者例數(shù)明顯少于對(duì)照組,且完全清醒者明顯多于對(duì)照組,經(jīng)比較差異具有顯著性;試驗(yàn)組煩躁出現(xiàn)例數(shù)少于對(duì)照組,差異具有顯著性,因此,在胸科手術(shù)中應(yīng)用復(fù)合麻醉,具有實(shí)用價(jià)值。綜上所述,胸段硬膜外阻滯復(fù)合全麻藥物使用靈活,相互取長(zhǎng)補(bǔ)短,合理利用各自優(yōu)點(diǎn),可有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生,是臨床上值得推廣的一種胸部手術(shù)麻醉方法。

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