郭廣霞

（河南省濮陽市人民醫(yī)院，河南濮陽 457000）

105例單側(cè)唇裂整復(fù)同期鼻畸形矯正術(shù)治療體會

郭廣霞

（河南省濮陽市人民醫(yī)院，河南濮陽 457000）

目的：探討在進行單側(cè)唇裂修復(fù)時，同期進行鼻畸形矯正術(shù)的有效方法，以及進行同期整復(fù)矯正術(shù)對防止唇裂術(shù)后繼發(fā)性鼻畸形發(fā)生的作用。方法：主要采用Millard法與Tennison法修復(fù)唇裂，同期矯正鼻畸形，準確分析鼻畸形之所在，將畸形的組織盡可能地恢復(fù)到正常的解剖位置，尤其是錯位鼻軟骨的復(fù)位，為患兒建立一個對稱性的骨架。結(jié)果：共進行單側(cè)唇裂整復(fù)同期鼻畸形矯正術(shù)105例，105例患兒除2例術(shù)后出現(xiàn)輕度感染外，其他患者通過照片對比，術(shù)后隨訪1個月～5年，醫(yī)患評價均滿意。結(jié)論：單側(cè)唇裂整復(fù)同期鼻畸形矯正術(shù)，可以在早期將畸形的組織盡可能地恢復(fù)到正常的解剖位置，為患兒建立一個對稱性的骨架，可獲得即刻的手術(shù)效果，遠期效果的期望值也比較高，在一定程度上減少了再次手術(shù)的可能性和難度。

單側(cè)唇裂；鼻畸形矯正術(shù)；同期

唇裂是小兒發(fā)病率較高的先天性畸形之一，根據(jù)我國出生缺陷檢測中心1996～2000年所獲得的結(jié)果顯示，在全國31個省市的2 218 616萬多圍生兒中，檢出唇腭裂2 265例，其患病率為1.625∶1 000。此外，患兒出現(xiàn)唇裂的同時幾乎都伴有不同程度的鼻畸形。鼻畸形的矯治歷來是口腔科臨床的難點之一。對于在哪個階段進行鼻畸形的矯治，目前尚無一致的意見。部分學(xué)者認為，對嬰幼兒施行鼻畸形矯治術(shù)，如損傷較大，傷及軟骨膜，會影響鼻翼軟骨的發(fā)育，導(dǎo)致成年后出現(xiàn)難以矯治的鼻翼不對稱畸形，因而主張推遲到13歲以后再行根治性鼻畸形矯治術(shù)[1]。也有學(xué)者認為在早期將患兒畸形的組織盡可能地恢復(fù)到正常的解剖位置，為患兒建立一個對稱性的骨架對患兒頜面部的良好塑形具有重要的意義[2]。自2000年以來，我院口腔科在整復(fù)單側(cè)唇裂的同時，在盡可能不傷及鼻翼軟骨膜的情況下對105例患兒同時進行鼻畸形矯治，收到較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院口腔科自2000年3月以來單側(cè)Ⅱ度以上唇裂患兒105例，其中，男性57例，女性48例；年齡最小1個月，最大16歲，平均8個月，其中，3個月～2歲53例，3～5歲24例，6～9歲17例，10～16歲11例。裂隙程度均為Ⅱ度以上并同時伴有鼻畸形。

1.2 手術(shù)方法

主要采用Millard法與Tennison法修復(fù)唇裂。對于Ⅱ度唇裂者，主要是采用Tennison的三角瓣法，雖然該法切除上唇組織較多，三角瓣尖位于上唇下份，破壞了患兒的人中脊，有損于正常的解剖結(jié)構(gòu)，但是該發(fā)定點明確，保存了唇紅緣的主要結(jié)構(gòu)，而且在患側(cè)定點時盡量偏向裂隙邊緣，對人中脊的破壞則有所減輕。對于裂隙較寬的Ⅱ、Ⅲ度唇裂和三角唇裂則通過旋轉(zhuǎn)推進法來定點畫線。在紅唇的修復(fù)上，可把患側(cè)瓣紅唇黏膜及紅唇緣根據(jù)健側(cè)紅唇瓣厚薄削除一部分，然后將健側(cè)紅唇瓣覆蓋于患側(cè)削去之創(chuàng)面上縫合。對于那些無法通過健側(cè)修補法修復(fù)的患兒，則實行口輪匝肌重建術(shù)，具體方法為：切開皮膚，在皮膚與肌肉之間、黏膜下與肌肉之間行銳分離，健側(cè)分離至人中嵴，在前鼻嵴處剪斷錯位附麗的輪匝肌鼻唇束。

鼻畸形的矯正方法是：針對鼻小柱、鼻翼基部以及大翼軟骨的修復(fù)。主要操作為：沿連線全層切開上唇后，在患側(cè)鼻翼、患側(cè)鼻小柱內(nèi)側(cè)基底做潛行分離，徹底離斷患側(cè)鼻翼和鼻小柱與骨面的附著。在縫合患側(cè)鼻底時，盡量拉攏鼻小柱與患側(cè)鼻翼，使鼻小柱位置基本正常；患側(cè)鼻孔應(yīng)接近或小于健側(cè)鼻孔。

1.3 評價標準

手術(shù)效果，良好：唇弓外形連續(xù)、唇紅術(shù)后未見明顯切跡，唇珠豐滿并向前微翹，畸形的組織很好地恢復(fù)到正常的解剖位置，鼻骨架對稱、外觀良好；較好：唇弓外形連續(xù)、唇珠較豐滿，但無向前微翹，唇紅術(shù)后未見明顯切跡，畸形的組織較好地恢復(fù)到正常的解剖位置，鼻骨架對稱、外觀良好。遠期觀察：使用大量的、長期的、連續(xù)性的標準化照片，在唇裂術(shù)前以及術(shù)后的1個月、1年、2年、3年、4年、5年進行拍照對比，按照對稱性評價體系進行評價。

2 結(jié)果

105 例患兒中，手術(shù)獲得良好效果的97例，較好的8例。其中有1例出現(xiàn)輕微的術(shù)創(chuàng)感染，給予全身抗感染、局部經(jīng)常沖洗換藥后，控制住了感染，未出現(xiàn)唇部裂開。術(shù)后2周進行觀察，與手術(shù)完成時的效果相同，醫(yī)患雙方對外形均感滿意。17例患兒遠期觀察1年，容貌改善明顯，68例遠期觀察3年，患兒面部發(fā)育良好，但有1例患兒因瘢痕體質(zhì)所致的瘢痕增生影響上唇美觀，需行Ⅱ期整復(fù)術(shù)；20例遠期觀察5年，19例面部發(fā)育良好，1例發(fā)育效果不是很滿意，需行Ⅱ期整復(fù)術(shù)，可能與該患兒體質(zhì)較差、長期患有感冒、鼻腔分泌物較多有關(guān)。

3 討論

唇裂患兒大多同時伴有鼻畸形，畸形的部位大多發(fā)生在鼻翼、鼻底、鼻小柱、鼻中隔等。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，鼻部起于側(cè)切牙窩上方的上頜骨，鼻橫部止于鼻背，主要起到壓鼻的作用[3]；翼部止于大翼軟骨；鼻肌的附著發(fā)生改變，鼻部肌肉的錯位常常是導(dǎo)致鼻畸形發(fā)生的原因，而上唇的裂開與鼻肌附著的改變和鼻部肌肉的錯位有著密切的聯(lián)系。因此，單側(cè)唇裂修復(fù)同期進行鼻畸形矯正術(shù)，一般情況下主要從改變鼻部肌肉的附著和矯正大翼軟骨的錯位著手，建立鼻部的對稱性。在進行鼻畸形的矯正時，往往出現(xiàn)縫合后患側(cè)鼻孔比健側(cè)小的情況，據(jù)筆者的經(jīng)驗，這一情況可采取鼻管固定的方法來解決，但固定時間應(yīng)在半個月或者更長。對于鼻小柱明顯偏斜的鼻畸形，可在其根位采用Z形術(shù)，使軟骨復(fù)位后鼻小柱復(fù)位[4]。

紅唇部外形的飽滿均勻，是術(shù)后能觀察的即刻效果，對醫(yī)護人員與患兒家屬，尤其是患兒的影響巨大，對患兒的遠期發(fā)育也有重要影響。因此在進行手術(shù)時，應(yīng)注意對紅唇的修復(fù)。單側(cè)唇裂的修復(fù)不僅應(yīng)使患側(cè)唇峰下降到正常位置，使紅唇緣對合整齊，而且也應(yīng)注重健側(cè)紅唇的修復(fù)，這樣才能達到即刻效果與遠期效果的要求[5-7]。

注意在術(shù)中和術(shù)后的消毒問題。相對于整個手術(shù)來說，消毒問題是手術(shù)的細節(jié)問題，但是細節(jié)問題處理的好壞直接關(guān)系到手術(shù)的安全性和穩(wěn)定性。在進行皮膚消毒時應(yīng)防止消毒液流入鼻孔、眼睛內(nèi)，填塞鼻腔，防止血液流入口腔，手術(shù)結(jié)束時應(yīng)檢查有無紗布、棉球等遺留在口腔或鼻腔內(nèi)。

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1673-7210（2011）02（c）-133-02

2010-10-20）