劉 暄，章曉路，利 民，邱培才，周志球，李蘇明

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市石龍人民醫(yī)院普外科，廣東東莞 523326

早期治療結(jié)直腸息肉是降低結(jié)直腸癌發(fā)生和改善預(yù)后的有效措施。結(jié)腸鏡是診斷和治療結(jié)直腸息肉的首選方法。但存在局限性，對(duì)于體積較大、位于特殊部位、疑有惡變的廣基息肉，單行內(nèi)鏡難以完整切除，并易產(chǎn)生并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)可能出現(xiàn)術(shù)中定位困難，術(shù)中結(jié)腸鏡可提供準(zhǔn)確即時(shí)的病灶定位。應(yīng)用雙鏡聯(lián)合治療結(jié)腸鏡下切除困難的結(jié)直腸息肉，在確?？煽康母涡Ч耐瑫r(shí)，增加了結(jié)腸鏡治療的安全性，擴(kuò)大了結(jié)腸鏡治療的適應(yīng)范圍，提供腹腔鏡治療的正確定位和選擇合理的手術(shù)范圍[1]。避免以往此類患者將接受傳統(tǒng)“小病變、大切口”開腹手術(shù)，減少創(chuàng)傷，具有安全、可行，住院時(shí)間短、恢復(fù)快的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例中男6例，女4例；年齡42～85歲，平均（58.3±18.5）歲；8 例患者有排便習(xí)慣改變，偶有便血，2 例僅表現(xiàn)為偶有便血。術(shù)前均進(jìn)行過結(jié)腸鏡檢查，排除家族性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等疾病。7例為單發(fā)廣基息肉，位于乙狀結(jié)腸3例，結(jié)腸肝曲2例，結(jié)腸脾曲1例，升結(jié)腸1例，息肉基底部直徑均＞1.0 cm，1例為直腸多發(fā)性息肉，病理證實(shí)絨毛狀腺瘤，1例為結(jié)腸肝曲“息肉”經(jīng)結(jié)腸鏡電切后病理證實(shí)為管狀絨毛狀腺瘤，部分惡變，腫瘤浸潤(rùn)軸心，基底未見浸潤(rùn)，1例為結(jié)腸多發(fā)性息肉，分別位于乙狀結(jié)腸、結(jié)腸肝曲，術(shù)前均先行結(jié)腸鏡下取病理檢查。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)藥物及機(jī)械腸道準(zhǔn)備，采用氣管插管全麻后取截石位（術(shù)中根據(jù)部位再調(diào)整相應(yīng)體位）。于臍部上緣采用Veress針穿刺建立CO2氣腹或直接切開腹壁直視置插入10 mm Trocar作觀察孔，氣腹壓力在12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入30°腹腔鏡。根據(jù)術(shù)前病變的位置，確定腹壁戳孔位置，進(jìn)鏡后常規(guī)腹腔探查。在腹腔鏡監(jiān)視下通過結(jié)腸鏡的光導(dǎo)，確定病變部位和范圍，本組位于乙狀結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸廣基息肉的患者，在腹腔鏡的監(jiān)視保護(hù)下，先用結(jié)腸鏡完整切除結(jié)腸息肉，考慮出現(xiàn)或可能出現(xiàn)穿透性的損傷時(shí)，腹腔鏡可在腸壁薄弱處采取縫合加固等相應(yīng)的處理；因角度限制結(jié)腸鏡切除息肉困難時(shí)，腹腔鏡可通過腹腔內(nèi)“頂”、“拉”等動(dòng)作協(xié)助暴露息肉順利完成結(jié)腸鏡下息肉切除，5例用結(jié)腸鏡完整切除息肉，無出血及穿孔。本組結(jié)腸肝曲息肉惡變患者，用超聲刀切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜，切斷右側(cè)大網(wǎng)膜與腎結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸肝曲向左下方牽拉，充分游離肝曲，在右上腹部切一長(zhǎng)約4.0 cm的切口，提出結(jié)腸肝曲，切除部分腸管，吻合后將腸管送入腹腔。病變位于直腸的患者，游離乙狀結(jié)腸和部分直腸系膜，充分游離腸管后，在標(biāo)記的病變下方3.0 cm處用切割閉合器切斷直腸，切開左下腹壁，將病變腸管提出腹腔切除，并將吻合器送入近端腸管，荷包縫合固定后送入腹腔，從肛門送入彎形吻合器做腸端端吻合，術(shù)后標(biāo)本再次送快速病理檢查。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后予輸液抗感染治療，術(shù)后24 h后進(jìn)食流質(zhì)，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，術(shù)后3～7 d出院。

1.2.3 術(shù)后隨訪 所有患者均行全結(jié)腸鏡隨訪，良性息肉切除后每半年復(fù)查一次，多發(fā)巨大直腸絨毛狀腺瘤切除后首次3個(gè)月隨訪，以后每年隨訪一次，息肉癌變者每3個(gè)月隨訪一次，直至術(shù)后18個(gè)月。

2 結(jié)果

本組10例手術(shù)順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后無出血、穿孔，無吻合口瘺、狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)病理檢查證實(shí)，5例為管狀腺瘤，3例為管狀絨毛狀腺瘤，1例為絨毛狀腺瘤，1例為腺瘤，黏膜早期癌變，息肉局部切除7例，結(jié)腸部分切除2例，直腸前切除1例。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均經(jīng)結(jié)腸鏡隨訪，無息肉殘留。

3 討論

結(jié)直腸息肉尤其是腺瘤性息肉是結(jié)直腸癌的高危因素[2]。管狀腺瘤，即使直徑小于0.5 cm，也有8%存在不典型增生；直徑1.0 cm的息肉發(fā)展至癌的幾率10年為8%，20年為24%，絨毛狀腺瘤更容易惡變[3]。結(jié)直腸癌一般按“息肉-腺瘤-癌”發(fā)展，早期治療結(jié)直腸息肉，是降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率和死亡率的有效方法。

對(duì)于結(jié)直腸息肉的治療，結(jié)腸鏡是首選的治療方式，亦可經(jīng)肛管或開腹手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，優(yōu)勢(shì)明顯，結(jié)直腸息肉聯(lián)合腹腔鏡處理使單純內(nèi)鏡治療困難不得行開腹手術(shù)的患者，仍可行內(nèi)鏡下切除息肉。據(jù)報(bào)道結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為12.27%，癌變率為1.92%[4]。為預(yù)防穿孔、出血等并發(fā)癥出現(xiàn)，結(jié)腸鏡下對(duì)廣基息肉的基底切除往往欠完全，對(duì)廣基息肉患者若改行結(jié)腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合下息肉及其周圍部分腸壁切除，則可明顯增加手術(shù)徹底性并相應(yīng)增加手術(shù)安全性。筆者建議以下類型的結(jié)直腸息肉應(yīng)考慮結(jié)腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合下處理：腺瘤性息肉伴異型增生，惡變可能性較大或不排除惡變；息肉較大，基底較寬（直徑＞2.5 cm），結(jié)腸鏡下不能完整切除或切除后可能發(fā)生出血、腸穿孔等并發(fā)癥[5]；息肉經(jīng)結(jié)腸鏡切除后需要進(jìn)一步外科手術(shù)者；內(nèi)鏡視角限制位于特殊部位（肝曲、脾曲、瓣后）的結(jié)直腸息肉。

腹腔鏡行結(jié)直腸息肉切除術(shù)，術(shù)前可先用結(jié)腸鏡引導(dǎo)定位，在術(shù)中建議使用無損傷腸鉗輔助結(jié)腸鏡進(jìn)鏡，基本可在不充氣或極少充氣的狀態(tài)下進(jìn)鏡，盡可能減少結(jié)腸、小腸充氣，充分暴露術(shù)野，在切除息肉時(shí)，建議行小切口將腸管提出腹腔外，避免腸內(nèi)容物污染腹腔。也可在術(shù)前在結(jié)腸鏡下注射亞甲藍(lán)標(biāo)記。特別注意的是，息肉癌變可發(fā)生在息肉的任何部位，整個(gè)息肉切除并作連續(xù)切片檢查是十分重要的。

在結(jié)直腸息肉微創(chuàng)治療中，對(duì)于結(jié)直腸良性息肉和非浸潤(rùn)性惡變息肉，內(nèi)鏡是首選的治療方式，而息肉的大小、部位、形態(tài)是造成內(nèi)鏡治療困難、引起并發(fā)癥的主要原因。特殊部位的結(jié)直腸難治性息肉（如肝曲、脾曲、瓣后），由于角度限制、單純腸鏡無法順利實(shí)施治療操作，對(duì)于體積較大、廣基無蒂或已存在惡變的息肉，單純內(nèi)鏡治療存在局限性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，單純內(nèi)鏡治療，出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，如果選擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)，又面臨手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等問題，腹腔鏡由于缺乏手的觸摸感，需用結(jié)腸鏡為病變準(zhǔn)確定位，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)大了內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，使部分良性或非浸潤(rùn)性結(jié)直腸息肉避免了不必要的過度治療，彌補(bǔ)了彼此的弱點(diǎn)，用微創(chuàng)的方法為患者提高最合理的治療[6]。結(jié)腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合充分發(fā)揮了軟硬鏡各自優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為彼此創(chuàng)造出有利條件，增加了治療的安全性，同時(shí)也減少了傳統(tǒng)手術(shù)的巨大創(chuàng)傷。

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