周潘宇，夏照帆

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院解放軍燒傷中心，上海 200433

嚴(yán)重?zé)齻?，患者如果不能及時(shí)得到有效的液體復(fù)蘇治療，那么，除了可能因休克造成重要臟器缺血缺氧損傷之外，還可能因延遲的液體復(fù)蘇治療造成重要臟器的再灌注損傷。20世紀(jì)90年代初，第二軍醫(yī)大學(xué)與美國(guó)Texas大學(xué)的國(guó)際合作研究發(fā)現(xiàn)[1-3]，燒傷休克延遲復(fù)蘇引起再灌注損傷，表現(xiàn)為缺血缺氧造成的重要臟器細(xì)胞能量代謝紊亂等病理變化會(huì)因復(fù)蘇的延遲而加??；研究還揭示了造成燒傷休克延遲復(fù)蘇再灌注損傷的機(jī)制至少涉及細(xì)胞內(nèi)鈣反常、氧化應(yīng)激和蛋白酶異?；罨@三大損傷因素。此后的許多研究均證實(shí)了上述發(fā)現(xiàn)，針對(duì)三大損傷因素的細(xì)胞保護(hù)理念亦逐漸被接受，并在臨床上付諸實(shí)施。近年來(lái)，隨著科技手段的不斷進(jìn)步和新藥研究的快速發(fā)展，針對(duì)上述三大損傷因素的臨床藥物更為豐富，有效地提高了燒傷休克延遲復(fù)蘇患者的整體救治水平?，F(xiàn)將近年來(lái)有關(guān)燒傷休克延遲復(fù)蘇的研究進(jìn)展綜述如下：

1 燒傷休克延遲復(fù)蘇的定義及臨床特點(diǎn)

燒傷休克延遲復(fù)蘇，是指燒傷休克已經(jīng)發(fā)生并持續(xù)了一段時(shí)間后才開(kāi)始的液體復(fù)蘇治療。根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察[4]，Ⅲ度燒傷面積達(dá)到體表面積的40%，傷后6 h才開(kāi)始的液體復(fù)蘇治療可被視為延遲復(fù)蘇。楊紅明等[5]對(duì)184例大面積燒傷患者的回顧性分析結(jié)果表明，隨著燒傷后開(kāi)始補(bǔ)液復(fù)蘇時(shí)間的延遲，相繼出現(xiàn)了以下6個(gè)較為典型的臨床特點(diǎn)：①休克發(fā)生率及復(fù)蘇失?。ㄋ烙谛菘耍┞试黾樱m正休克所需的時(shí)間亦延長(zhǎng)；②速發(fā)型（傷后1~8 d內(nèi)發(fā)?。┖瓦t發(fā)型（傷后8 d以上發(fā)?。┑亩嘞到y(tǒng)臟器功能衰竭發(fā)病率均增加；③兩個(gè)以上臟器衰竭所占百分比增加，病死率也隨之增加；④多臟器功能衰竭的首發(fā)臟器以肺、腎為主，且腎衰發(fā)生率隨復(fù)蘇時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯增加；⑤全身感染率及病死率均逐漸增加；⑥混合性感染（兩種以上細(xì)菌或合并真菌感染）所占百分比增加。

2 燒傷休克延遲復(fù)蘇引起重要臟器細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制

燒傷作為一種強(qiáng)烈的刺激和損傷，可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生以神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子及其他炎性介質(zhì)為介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，激活多條生理生化和免疫通路。其積極意義在于能迅速將炎性細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)送至受損部位，以去除損傷因素，修復(fù)受損組織。但是，在燒傷休克延遲復(fù)蘇條件下，除了重要臟器遭受再灌注損傷之外，機(jī)體多表現(xiàn)為失控性全身炎癥反應(yīng)。更有意思的是，許多研究顯示，細(xì)胞內(nèi)鈣超載、氧化應(yīng)激和蛋白酶異?；罨@三大損傷因素不僅是再灌注損傷的重要機(jī)制，也是失控性全身炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。

2.1 損傷機(jī)制之一——細(xì)胞內(nèi)鈣反常

2.1.1 正常細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的維持 對(duì)于正常細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度 （[Ca2+]i）為0.1~1.0 μmol/L，而細(xì)胞外鈣離子濃度（[Ca2+]e）比（[Ca2+]i）高近 1 萬(wàn)倍，約為 1.5 mmol/L。 維持如此大的濃度梯度主要依靠：①細(xì)胞膜對(duì)Ca2+極低的通透性；②質(zhì)膜上的Ca2+泵逆濃度梯度將Ca2+排出細(xì)胞或存入Ca2+庫(kù)（內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、肌漿網(wǎng)等）；③Na+-Ca2+交換蛋白以 3個(gè) Na+交換1個(gè)Ca2+的比例對(duì)細(xì)胞內(nèi)外Na+、Ca2+進(jìn)行雙相轉(zhuǎn)運(yùn)，其生理?xiàng)l件下的轉(zhuǎn)運(yùn)方向是將細(xì)胞內(nèi)Ca2+運(yùn)至細(xì)胞外、細(xì)胞外Na+運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)；④細(xì)胞內(nèi)Ca2+庫(kù)攝取、貯存Ca2+。

2.1.2 細(xì)胞內(nèi)鈣反常導(dǎo)致細(xì)胞損傷的機(jī)制 在燒傷休克延遲復(fù)蘇條件下，氧自由基等會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)損傷，造成細(xì)胞膜通透性增加，血漿Ca2+沿跨膜濃度梯度迅速流向細(xì)胞內(nèi)并積聚；缺氧引發(fā)的細(xì)胞能量代謝障礙會(huì)導(dǎo)致質(zhì)膜上的Ca2+泵表達(dá)減少、Na+-K+-ATP酶活性降低，細(xì)胞內(nèi)Na+積聚則會(huì)激活Na+-Ca2+交換蛋白，使得Na+加速向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)將大量Ca2+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致（[Ca2+]i）增加；胞漿內(nèi)增高的Ca2+進(jìn)而又刺激L型鈣離子通道表達(dá)增加、蘭尼堿受體系統(tǒng)異?；罨?，導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、肌漿網(wǎng)等Ca2+庫(kù)發(fā)生過(guò)度滲漏、大量釋放Ca2+[6]。細(xì)胞內(nèi)鈣超載會(huì)進(jìn)一步通過(guò)以下幾個(gè)途徑導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)源性損傷[7]：①激活核酸內(nèi)切酶，造成胞核損傷；②激活磷脂酶，破壞細(xì)胞質(zhì)膜和細(xì)胞器膜；③活化蛋白酶，破壞細(xì)胞骨架；④活化NO合酶，使NO合成增加；⑤調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的生成；⑥加速細(xì)胞凋亡。

2.1.3 細(xì)胞內(nèi)鈣反常與臟器損傷 越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)研究直接或間接地證明，細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度的增高與重要臟器損傷和MOF的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系。①心力衰竭：心肌細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的維持對(duì)維護(hù)正常心功能發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，（[Ca2+]i）過(guò)高會(huì)明顯降低心肌順應(yīng)性，減少回心血量和心排出量，最終導(dǎo)致急性心力衰竭[8-9]。②肝功能損害：研究發(fā)現(xiàn)，燒傷會(huì)引發(fā)肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜大量滲漏，儲(chǔ)存Ca2+嚴(yán)重耗竭，從而明顯抑制與調(diào)節(jié)肝細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定密切相關(guān)的信號(hào)分子受體（如抗利尿激素受體、肌醇1,4,5-三磷酸肌醇受體等）的反應(yīng)性，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞功能紊亂及凋亡[10]。③腸麻痹：郭力等[11]對(duì)胃腸道平滑肌細(xì)胞膜上的一種鈣激活鉀通道展開(kāi)了研究，證明該通道通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制來(lái)影響鈣通道的活動(dòng)、控制鈣離子內(nèi)流，在調(diào)控平滑肌舒縮活動(dòng)中起著關(guān)鍵性作用；而內(nèi)毒素和燒傷血清可通過(guò)激活這種通道而抑制腸道蠕動(dòng)，從而部分解釋了大面積燒傷后和創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生時(shí)患者出現(xiàn)腸麻痹現(xiàn)象的原因。

2.2 損傷機(jī)制之二——氧化應(yīng)激損傷

2.2.1 氧化應(yīng)激的產(chǎn)生 正常機(jī)體內(nèi)氧自由基的生成與清除處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。在燒傷延遲復(fù)蘇條件下，缺血缺氧會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的ADP和AMP不能作為底物合成ATP，而進(jìn)一步降解為肌苷和次黃嘌呤溢出細(xì)胞；當(dāng)組織恢復(fù)供血供氧時(shí)，黃嘌呤氧化酶能將分子氧直接作為電子受體，與積累的次黃嘌呤發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生大量的氧自由基；另外，滯留于臟器組織內(nèi)的中性粒細(xì)胞，會(huì)與內(nèi)皮細(xì)胞黏附并在NADPH氧化酶催化下通過(guò)呼吸爆破產(chǎn)生氧自由基[12]。運(yùn)用順磁共振波譜技術(shù)與電子顯微鏡鈰化技術(shù)發(fā)現(xiàn)，燒傷后大量生成的氧自由基廣泛涉及肝、肺、腎、腸道及心臟等重要臟器[13]。而且實(shí)驗(yàn)證實(shí)[14]，氧自由基會(huì)進(jìn)一步造成臟器細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷、蛋白質(zhì)變性及DNA損傷。機(jī)體活性氧簇（ROS）產(chǎn)生過(guò)多和（或）機(jī)體抗氧化能力降低導(dǎo)致的病理?yè)p傷過(guò)程，稱之為“氧化應(yīng)激”。

2.2.2 氧化應(yīng)激與細(xì)胞凋亡 近年來(lái)，越來(lái)越多的研究認(rèn)為，燒傷后氧化應(yīng)激反應(yīng)是細(xì)胞凋亡的重要原因。有學(xué)者[15-16]發(fā)現(xiàn)，燒傷休克延遲復(fù)蘇使腸上皮細(xì)胞凋亡率顯著上升，而且凋亡率與促進(jìn)細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)的丙二醛、黃嘌呤氧化酶等含量的增高呈正相關(guān)，與具有還原性的非蛋白巰基（NPSH）的升高呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步的研究證實(shí)[17-18]，線粒體是在氧化應(yīng)激條件下介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的重要細(xì)胞器，其機(jī)制在于氧化應(yīng)激反應(yīng)會(huì)造成線粒體膜的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，引起膜電位下降、膜通透性增高，使得線粒體膜間腔的CytC釋放入胞質(zhì)，與Apaf-1及caspase-9前體形成凋亡小體；隨即在ATP參與下，進(jìn)一步導(dǎo)致線粒體膜破裂而釋放其他一些caspase及激活因子，催化分裂DNA片段化因子45（DEF45）釋放出具有活性的DEF40進(jìn)入胞核內(nèi)使DNA有序分解、片段化；同時(shí)釋放分裂聚ADP核糖聚合酶（PARP）和復(fù)制因子C大亞基，引起DNA修復(fù)和復(fù)制障礙，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。

2.2.3 氧化應(yīng)激與臟器細(xì)胞損傷 ①腸黏膜屏障。腸黏膜富含黃嘌呤脫氫酶（XD），在缺血再灌注時(shí)，XD極易被蛋白酶降解轉(zhuǎn)化為黃嘌呤氧化酶，進(jìn)而發(fā)生一系列氧化應(yīng)激反應(yīng)。大量實(shí)驗(yàn)研究[19-23]均證實(shí)，在燒傷延遲復(fù)蘇條件下，腸道相關(guān)淋巴組織的病理性細(xì)胞凋亡會(huì)導(dǎo)致腸道免疫屏障嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，在燒傷后腸源性感染、MODS的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。②心肌細(xì)胞。燒傷血清會(huì)激活心肌細(xì)胞P38絲裂原激活蛋白（MAP）激酶途徑，促進(jìn)caspase-3活化，介導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，該過(guò)程伴有反映細(xì)胞氧化應(yīng)激程度的丙二醛水平的進(jìn)行性升高；應(yīng)用SB203580阻斷該激酶途徑的激活后，心肌細(xì)胞存活率明顯改善[24]。③肺損傷。在燒傷延遲復(fù)蘇條件下，氧自由基在肺部能迅速與NO結(jié)合，形成過(guò)氧亞硝酸鹽等超氧化物，并進(jìn)一步通過(guò)核糖基化作用上調(diào)核轉(zhuǎn)錄因子活性，激活血清補(bǔ)體系統(tǒng)，增加中性粒細(xì)胞在肺的積聚，導(dǎo)致肺的炎性滲出及損傷明顯加重[25]。

2.3 損傷機(jī)制之三——蛋白酶異?；罨?/h3>

2.3.1 蛋白酶的來(lái)源 在燒傷休克延遲復(fù)蘇條件下，組織因缺血缺氧而進(jìn)行無(wú)氧代謝，生成大量酸性產(chǎn)物，引起細(xì)胞pH值下降，酸性水解酶被活化，進(jìn)而水解溶酶體膜，導(dǎo)致溶酶體膜裂解，多種蛋白酶釋放到細(xì)胞外；另外，扣押在臟器組織內(nèi)的中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生黏附、移行，進(jìn)而被激活發(fā)生脫顆粒反應(yīng)，釋放大量消化酶，造成組織中蛋白酶活性異常升高[12]。同時(shí)，再灌注會(huì)促進(jìn)外溢的溶酶體蛋白酶進(jìn)一步擴(kuò)散。

2.3.2 蛋白酶異?；罨c臟器細(xì)胞損傷 蛋白酶異常釋放和活化會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6及白細(xì)胞介素-1β等體內(nèi)重要促炎性細(xì)胞因子的釋放，引發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致組織裂解和細(xì)胞損傷[26]。而且，蛋白酶異?；罨斐傻慕M織細(xì)胞損傷累及機(jī)體多個(gè)臟器器官。Mura等[27]對(duì)缺血-再灌注損傷大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，腸道缺血-再灌注損傷會(huì)引起多個(gè)臟器組織的蛋白酶活性明顯升高、細(xì)胞凋亡蛋白酶Caspase-3表達(dá)上調(diào)；其中，肺的炎性滲出及細(xì)胞損傷尤為嚴(yán)重，多表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征；而且，應(yīng)用電子顯微鏡可以觀察到，肺、腎上皮細(xì)胞，心血管內(nèi)皮細(xì)胞以及心肌細(xì)胞均表現(xiàn)出不同程度的腫脹，線粒體、溶酶體等細(xì)胞器膜發(fā)生溶解。另外，有研究證明[28]，心肌細(xì)胞組織蛋白酶的異?；罨?，會(huì)破壞左心室彈性蛋白和膠原蛋白的平衡，引發(fā)心肌細(xì)胞重塑，進(jìn)而影響心臟收縮功能，最終導(dǎo)致心力衰竭。

3 燒傷休克延遲復(fù)蘇的治療措施

燒傷休克延遲復(fù)蘇的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)決定了在治療上必須盡快糾正血容量和組織灌注不足，因?yàn)樾菘顺掷m(xù)的時(shí)間越久，機(jī)體繼發(fā)的再灌注損傷就越重。在進(jìn)行補(bǔ)液治療的同時(shí)，應(yīng)該注重細(xì)胞水平的保護(hù)治療，以改善機(jī)體微循環(huán)、降低鈣反常損害、減少氧自由基的產(chǎn)生、抑制蛋白酶異常活化、支持重要臟器的功能。

3.1 補(bǔ)液治療

補(bǔ)液治療是防治燒傷休克的有效措施。但在充分認(rèn)識(shí)到燒傷休克延遲復(fù)蘇引起再灌注損傷的特殊性之前，臨床上多采用傳統(tǒng)的燒傷早期復(fù)蘇補(bǔ)液公式指導(dǎo)休克延遲復(fù)蘇患者的治療，而且對(duì)復(fù)蘇補(bǔ)液的用量限制得較為嚴(yán)格，造成燒傷休克延遲復(fù)蘇患者補(bǔ)液不力，組織灌注不良。這是因?yàn)闊齻菘搜舆t復(fù)蘇患者錯(cuò)過(guò)了早期復(fù)蘇的時(shí)機(jī)，在臨床上已經(jīng)呈現(xiàn)休克，其失液的范圍、程度、液量已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)燒傷創(chuàng)面的局部失液量；而且，在絕對(duì)血容量不足的同時(shí)，還存在休克微循環(huán)障礙導(dǎo)致的血管擴(kuò)張等相對(duì)血容量的不足，僅僅按照傳統(tǒng)的早期補(bǔ)液方式，難以達(dá)到糾正休克的目的。楊宗城等[29]研究認(rèn)為，燒傷延遲復(fù)蘇患者第1個(gè)24 h應(yīng)該補(bǔ)充的液體量（m1）應(yīng)按下列公式計(jì)算：2.0 ml×體重（kg）×燒傷面積（%）+水分2 000 ml；晶、膠體比例為1∶1；公式計(jì)算量的1/2于入院后1~2 h內(nèi)輸入。

需要注意的是，按上述新的補(bǔ)液公式復(fù)蘇，輸注的液體量大，易導(dǎo)致循環(huán)血容量驟增、心臟負(fù)荷明顯加重，尤其是在一些心、腎功能不全的患者，極易出現(xiàn)急性心力衰竭、肺水腫和腦水腫。一些學(xué)者[30-32]認(rèn)為，用高張鹽溶液替代等滲鹽溶液進(jìn)行復(fù)蘇可減少燒傷休克延遲復(fù)蘇患者對(duì)容量的需求，其原因在于：高張鹽溶液產(chǎn)生的細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，有利于體液由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外、由組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，在復(fù)蘇液體總量相對(duì)較少的情況下，迅速恢復(fù)血容量，改善體循環(huán)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，達(dá)到調(diào)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)液、減輕組織水腫、增加有效血容量的效果，產(chǎn)生內(nèi)源性自我輸液效應(yīng)，從而達(dá)到有效復(fù)蘇的目的。

3.2 應(yīng)用細(xì)胞保護(hù)劑，減輕再灌注損傷

鑒于燒傷休克延遲復(fù)蘇可并發(fā)再灌注損傷的嚴(yán)重后果，單純補(bǔ)液治療難以達(dá)到有效復(fù)蘇的目的，因此，必須加用綜合性的細(xì)胞保護(hù)措施，以減輕再灌注損傷，提高燒傷休克延遲復(fù)蘇的救治效果。針對(duì)延遲復(fù)蘇引起再灌注損傷的三大損害因素，可采用具有相應(yīng)藥理作用的細(xì)胞保護(hù)劑來(lái)減輕組織細(xì)胞損傷。

3.2.1 抗氧化劑 針對(duì)燒傷休克延遲復(fù)蘇造成機(jī)體氧化應(yīng)激的發(fā)生機(jī)制，可應(yīng)用抗氧化劑協(xié)助清除體內(nèi)過(guò)多的氧自由基，防止其對(duì)細(xì)胞造成損傷?？寡趸瘎┌感钥寡趸瘎ㄈ绯趸锲缁窼OD、過(guò)氧化氫酶等）與非酶性抗氧化劑（如維生素C、維生素E、別嘌呤醇等）。這些抗氧化劑多只針對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)的某一特定環(huán)節(jié)或者只作用于某一特定的組織器官，臨床效果有一定的局限性。目前，已經(jīng)有不少新的具有綜合性療效的抗氧化劑問(wèn)世，療效亦得到了相應(yīng)研究的證實(shí)。①依達(dá)拉奉：一種新型的自由基清除劑，能夠在一定程度上治療或緩解心、腦、肝、腎、肺、腸等組織器官的缺血再灌注損傷，其作用機(jī)制主要包括清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化和調(diào)控凋亡相關(guān)基因的表達(dá)等，從而減少活性氧對(duì)機(jī)體組織的損害，發(fā)揮保護(hù)作用[33-39]。②硫辛酸：在人體內(nèi)可被二氫硫辛酸脫氫酶等還原為二氫硫辛酸，兩者可同時(shí)存在，且相互結(jié)合成為唯一的水-脂雙溶性的抗氧化劑，可以深入到細(xì)胞的各個(gè)部位發(fā)揮抗氧化作用。而且，二氫硫辛酸能激活體內(nèi)維生素E、維生素C和谷胱甘肽，發(fā)揮更為強(qiáng)大的抗氧化作用。此外，某些過(guò)渡金屬（如Fe2+、Cu2+）在脂質(zhì)過(guò)氧化中起催化劑作用，而硫辛酸可通過(guò)絡(luò)合這些過(guò)渡金屬降低過(guò)氧化程度。越來(lái)越多的實(shí)驗(yàn)證明，硫辛酸對(duì)心、腦、肺、肝、腎等重要臟器的缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[40-42]。③褪黑素：有研究表明，褪黑素是目前發(fā)現(xiàn)的作用最強(qiáng)的羥自由基清除劑，能提高SOD、GSH過(guò)氧化酶、GSH還原酶、CAT等酶的活力，并抑制燒傷后髓過(guò)氧化物酶（MPO）活性的升高[43]。④氫氣：過(guò)去一直被認(rèn)為是生理性惰性氣體，但Ohsawa等研究[44]發(fā)現(xiàn)，氫氣溶解后可選擇性地中和羥自由基、亞硝酸陰離子等氧化損傷的重要介質(zhì)，顯著改善腦缺血再灌注損傷。后續(xù)相關(guān)研究[45-48]亦證明，吸入氫氣或者注射含氫生理鹽水對(duì)于小腸缺血再灌注損傷、小腸缺血再灌注后引起的肺損傷，以及心肌、肝、腎臟等的缺血再灌注損傷同樣具有保護(hù)作用。而且，氫氣的生物抗氧化作用具有選擇性強(qiáng)、無(wú)毒、無(wú)殘留、制備容易等鮮明優(yōu)點(diǎn)[49]，具有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用前景。但目前體內(nèi)尚未找到其內(nèi)源性特異性清除的氧自由基的途徑，還有待進(jìn)一步的深入研究。

3.2.2 鈣反常拮抗劑 燒傷休克延遲復(fù)蘇條件下導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣反常的途徑有數(shù)條，針對(duì)其采取相應(yīng)的拮抗措施能有效抑制細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的升高，從而調(diào)節(jié)細(xì)胞鈣穩(wěn)定、防止細(xì)胞內(nèi)源性損傷。①L型鈣通道阻滯劑及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蘭尼堿受體拮抗劑：前者如維拉帕米、氨氯地平，后者如普魯卡因、丹曲林。這類藥物可阻斷Ca2+通道，減輕細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，降低PLA2活性，減少細(xì)胞炎性因子的分泌。②卡立泊來(lái)德：是一種Na+/H+交換抑制劑，已有研究[50]證明了其對(duì)缺血再灌注心肌的保護(hù)作用。其機(jī)制主要在于通過(guò)抑制Na+/H+交換，使細(xì)胞外Na+不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)聚積，Na+/Ca2+交換不能被激活，細(xì)胞外Ca2+也就不能大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而有效防止了細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載的發(fā)生；而且由于離子交換活動(dòng)被抑制，減少了細(xì)胞能耗，無(wú)氧代謝能量得以保存，恢復(fù)灌注后，細(xì)胞功能恢復(fù)較快。

3.2.3 蛋白酶抑制劑 烏司他丁是從人尿中提取的一種糖蛋白水解酶抑制劑，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)肝臟、腸、腎、心、肺的缺血再灌注損傷均有明顯的細(xì)胞保護(hù)作用。隨著研究的深入，其作用機(jī)制亦有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)[51-53]：烏司他丁有抑酶譜很廣且相互不重疊的活動(dòng)性功能區(qū)，能同時(shí)抑制胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等多種水解酶的活性；能減少IL-1β、TNF-α誘導(dǎo)的細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）和內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子（ELAM-1）的表達(dá)，抑制IL-8刺激的中性粒細(xì)胞跨內(nèi)皮遷移，以及中性粒細(xì)胞CD11b/CD18的表達(dá)，從而減輕中性粒細(xì)胞在炎癥反應(yīng)器官內(nèi)的黏附、浸潤(rùn)，改善缺血再灌注損傷；同時(shí)，烏司他丁對(duì)肝細(xì)胞線粒體膜具有優(yōu)越的保護(hù)作用，而肝臟是提供內(nèi)源性保護(hù)的重要器官，可生成谷胱甘肽等抗氧化劑有效保護(hù)肺、腸等臟器免受過(guò)氧化損傷，防治MODS的發(fā)生。

3.3 采取綜合措施，防治重要臟器并發(fā)癥

燒傷休克延遲復(fù)蘇患者，由于遭受再灌注損傷的二次打擊，極易發(fā)展成過(guò)度全身炎癥反應(yīng)和多器官功能不全綜合征，因此須采取綜合措施，防治重要臟器的并發(fā)癥。如增強(qiáng)心肌收縮力、營(yíng)養(yǎng)心肌等心力支持治療；早期腸道喂養(yǎng)、腸道營(yíng)養(yǎng)劑中添加谷氨酰胺等腸黏膜屏障保護(hù)治療[54]；酌情應(yīng)用堿性藥和利尿劑保護(hù)腎臟功能等。

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