266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 吳曉青

隨著近年來海濱旅游、海洋開發(fā)、海上運(yùn)輸?shù)然顒拥脑黾?，海水淹溺的發(fā)生率明顯增高。研究表明[1]，與淡水淹溺相比，海水淹溺所致急性肺損傷具有致傷重、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，而決定溺水患者預(yù)后最重要的因素是通氣中斷后所致缺氧的時(shí)間和嚴(yán)重性。因此，能否及時(shí)正確地開展院前急救成為決定海水淹溺患者預(yù)后的關(guān)鍵。

1 病理生理改變

1.1 低氧血癥及酸中毒 溺水后由于掙扎、閉氣使耗氧量增加，咽部痙攣，肺內(nèi)吸入水分或異物，氣體分布和交換障礙等原因，引起低氧血癥。而由于海水的高滲作用，肺水腫及通氣障礙更為明顯，使海水淹溺造成的低氧血癥更為嚴(yán)重。通氣障礙導(dǎo)致二氧化碳潴留，加之海水淹溺者發(fā)生血液濃縮，繼而出現(xiàn)酸中毒。

1.2 海水的直接肺損傷 海水對肺的損傷包括海水對肺的直接損傷以及由此導(dǎo)致的低氧血癥、代謝性酸中毒及機(jī)體炎癥反應(yīng)所引起的進(jìn)一步肺損害。研究發(fā)現(xiàn)，海水的直接肺損傷作用較淡水更為嚴(yán)重。其受損機(jī)制[2]：①海水可直接引起肺泡水腫，損傷肺泡上皮細(xì)胞；海水中的細(xì)菌、藻類及其他微生物也是造成肺泡上皮損傷的重要因素。②高滲性海水可將血管內(nèi)液體吸引至肺間質(zhì)和肺泡腔，繼發(fā)性引起肺泡內(nèi)壓增高，可能會造成肺泡上皮壓迫性損傷。③血管內(nèi)液體外滲，血液濃縮，血流緩慢或淤滯，微循環(huán)障礙，血小板聚集、黏附和附壁，可直接造成毛細(xì)血管內(nèi)皮受損。④嚴(yán)重的低氧血癥和代謝性酸中毒的持續(xù)存在和發(fā)展，可能是加重肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮進(jìn)一步損傷的重要因素。⑤海水對肺表面活性物質(zhì)有嚴(yán)重?fù)p害作用，導(dǎo)致其稀釋或斷裂，肺泡塌陷，肺內(nèi)血液分流，最終可引起急性呼吸窘迫綜合征。

1.3 低溫 淹溺后常出現(xiàn)體溫過低的現(xiàn)象。淹溺性低溫的程度和速度與水溫高低、淹溺時(shí)間、體表面積(小兒相對較大)、掙扎活動(骨骼肌血管擴(kuò)張而散熱快)等因素有關(guān)。當(dāng)體溫降至32℃以下，即可出現(xiàn)意識喪失；25℃時(shí)呼吸心跳停止。但由于減少了氧耗，低溫對大腦有一定的保護(hù)作用。

1.4 心血管損害 繼發(fā)于缺氧、酸中毒、低溫以及由于海水高滲所致血液濃縮引起的電解質(zhì)紊亂，可發(fā)生心律失常、血壓波動，甚至心跳停止。

2 臨床表現(xiàn)

患者常意識不清，或昏迷及抽搐，皮膚黏膜蒼白和紫紺，四肢厥冷，呼吸和心跳微弱或停止。雙眼充血，口、鼻內(nèi)充滿血性泡沫、泥沙、海藻，上腹部膨隆。復(fù)蘇過程中可出現(xiàn)各種心律失常、肺水腫表現(xiàn)，甚至心律衰竭、ARDS、腦水腫、溶血性貧血以及急性腎功能衰竭或DIC等各種臨床表現(xiàn)。病程中常并發(fā)肺部感染。若發(fā)生在冬季，可發(fā)生低溫綜合征。

3 院前急救措施

3.1 水中救援 迅速發(fā)現(xiàn)并營救溺水者。救援者盡可能采用一些運(yùn)輸工具如救生艇、沖浪板或其他漂浮裝置盡快接近溺水者，水中搶救應(yīng)從背后托抱，切勿抱其腹側(cè)，出水時(shí)宜緩慢，并盡量采取平臥位。最新證據(jù)表明，不必常規(guī)進(jìn)行頸部固定，除非溺水環(huán)境提示可能是外傷，如潛水、滑水、外傷體征或酒精中毒等，否則脊椎損傷可能性不大。器械固定頸部不僅會阻礙氣道的充分開放，還可影響人工呼吸的實(shí)施。

3.2 清理呼吸道(開放呼吸道) 從水中救出后，應(yīng)立即撬開口腔，迅速清理呼吸道內(nèi)的泥沙、海藻、嘔吐物等，取低頭仰臥位以利水分引流，拉出舌頭，取出活動義齒。排除氣道內(nèi)的海水，推薦采用吸引器，腹部沖擊法或Heimlich法因具有潛在危險(xiǎn)性，故不推薦使用。排水時(shí)間不宜過長，《2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[3]指出，進(jìn)入淹溺者呼吸道的水量通常不是很多，而且少量水體也會很快被吸收，故對于已脫離水體環(huán)境的淹溺者，水體不是阻礙呼吸道的重要因素。

3.3 人工呼吸 為淹溺患者最初和最重要的治療。盡早開始尤為重要(可提高復(fù)蘇成功率)，有條件者在水中即可開始。目前多采用口對口或口對鼻的正壓通氣，實(shí)施時(shí)應(yīng)注意充分開放氣道，并捏住患者鼻孔，為保證在CPR過程中獲得最佳血液循環(huán)，2005年CPR指南建議[4]，胸外按壓與人工呼吸的比例為30∶2，潮氣量應(yīng)在500～600 mL，通氣時(shí)間為1 s。需強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)避免通氣過度，否則會增加胸內(nèi)壓和顱內(nèi)壓，并降低冠脈血流灌注和平均動脈壓，使生存率下降。此外，還可導(dǎo)致胃脹氣。

3.4 胸外按壓 專業(yè)急救人員必須在10 s內(nèi)判斷是否心搏驟停(頸動脈搏動、心音)，非專業(yè)人員可直接進(jìn)入心肺復(fù)蘇操作。二次人工呼吸后，立即開始胸外心臟按壓。按壓位置在胸骨下1/2，兩乳頭連線中點(diǎn)(成人)，按壓頻率100次/min，要求快速、有力、連續(xù)，每次按壓使胸骨下陷4～5 cm，然后完全回彈。減壓期的重要性日益受到關(guān)注，胸壁回彈可在胸腔內(nèi)形成負(fù)壓，促使靜脈血回流至心臟，增加下一次按壓周期的前負(fù)荷。減壓不充分可明顯降低平均動脈壓，升高右房壓，降低冠脈灌注，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓下降。

3.5 轉(zhuǎn)送途中注意事項(xiàng) ①密切觀察病情變化，隨時(shí)采取應(yīng)急措施，并做好記錄。②注意保暖。③保持氣道通暢，持續(xù)吸氧。④一旦患者出現(xiàn)嘔吐前兆，應(yīng)立即將其頭部偏向一側(cè)，防止誤吸。⑤心跳呼吸未恢復(fù)者，應(yīng)持續(xù)心肺復(fù)蘇，并在頭部設(shè)置冰袋。⑥有條件者，應(yīng)建立靜脈通道，以利后續(xù)治療。

[1]段蘊(yùn)鈾，張新紅.海水淹溺型急性肺損傷的研究現(xiàn)狀[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2009，34(7)：812-814.

[2]周長喜，錢桂生，王關(guān)嵩.海水淹溺機(jī)制研究進(jìn)展[J].人民軍醫(yī)，2008，51(10)：630-631.

[3]American Heart Associational 2005 American Heart Association Guide linesforCardiopulmonary Resusscitation and E-mergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations[J].Circulation，2005，112(Suppl)：Ⅳ 1332-1351.

[4]International Liaison Committee on Resuscitation 2005.International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations[J].Circulation，2005，112(Suppl)：III-109.