066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 張亞南 趙菲 趙雅寧

腎綜合征出血熱又稱流行性出血熱，是由流行性出血熱病毒引起的自然疫源性疾病，流行廣，病情危急，病死率高，危害極大。急性腎功能衰竭屬臨床危重癥，該病是一種由多種病因引起的急性腎損害，可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇減退，以致不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，而導(dǎo)致高血鉀、代謝性酸中毒及急性尿毒癥綜合征。

1 病例資料

患者，男性，59歲，于2011-03-23出現(xiàn)高熱伴頭痛、眼眶痛，考慮為“上呼吸道感染”，經(jīng)治療后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，且癥狀加重。于2011-03-27轉(zhuǎn)來我院，患者來時(shí)體溫：36.2 ℃，血壓：135/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏：70次/min，呼吸：20次/min，患者精神萎靡，顏面、雙眼瞼浮腫，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及小水泡音，腹隆，全腹稍壓痛，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陽性，雙腎區(qū)叩痛陽性；腸鳴音減弱，四肢指壓性浮腫，出現(xiàn)胸悶、少尿，伴明顯口干、惡心、嘔吐。生化檢查，AST：140 IU/L，ALT：115 IU/L，總蛋白：55.1 g/L，清蛋白：30.6 g/L，肌酐：644 μmol/L，尿素氮：25.6 mmol/L，尿酸：519.0 mmol/L，血鈉：135.0 mmol/L，血鉀 ：3.51mmol/L，CO2CP：18.5mmol/L，CK：211IU/L，CKMB：33 IU/L，LDH：498 IU/L，HBDH：446 IU/L；血常規(guī)檢查 ，WBC：12.00 ×109/L，GRA：66.4% ，HB：143 g/L，PLT：42.0×109/L；心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，T波低平；胸部CT示：左中下肺炎癥，建議抗炎后復(fù)查，兩側(cè)胸腔少量積液；腹部超聲示：肝大，膽囊體大，脾大，左腎較右腎體大，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)欠清晰，血流欠豐富，雙腎周條形低回聲包繞，腹腔積液。

診斷：①急性腎功能衰竭。②腎綜合征出血熱。③左中下肺肺炎。④竇性心動(dòng)過緩。

2 急救

①報(bào)病重，持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。②急診行床旁血濾治療。③升壓：多巴胺160 mg初起6 mL/h微量泵泵入，后視血壓調(diào)整劑量。④擴(kuò)容、提高膠體滲透壓：補(bǔ)充O型血漿及清蛋白等。⑤護(hù)肝：多烯磷脂酰膽堿注射液930 mg靜滴，1次/d。⑥抗感染：美洛西林舒巴坦鈉5.0 g靜滴，2次/d。⑦保護(hù)胃黏膜，防止應(yīng)激性潰瘍：奧美拉唑80 mg靜滴，1次/d。⑧抗病毒：利巴韋林0.6 g靜滴，1次/d。⑨升血小板：地塞米松15 mg入壺。⑩完善相關(guān)檢查，密切觀察病情變化。向患者家屬交代病情，告之目前患者處于低血壓、少尿期，且已經(jīng)出現(xiàn)急性腎功能衰竭、肝功能損害，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)ARDS、消化道出血、腎破裂、急性肝功能衰竭致MODS而危及生命，患者家屬表示理解。

3 護(hù)理

3.1 休息 患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)，注意保暖。

3.2 心理護(hù)理 患者起病急，病情進(jìn)展快，癥狀重，由于對(duì)血液濾過這一治療比較陌生，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，向患者介紹疾病的基本知識(shí)和治療護(hù)理措施，講解血液濾過的必要性和如何配合治療。

3.3 密切觀察病情變化，預(yù)防血濾后并發(fā)癥 在進(jìn)行血濾的過程中，密切觀察生命體征變化，每30 min準(zhǔn)確記錄血流、置換液速度、靜脈壓、脫水量、肝素量等，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。①預(yù)防感染的發(fā)生：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的原則，每個(gè)環(huán)節(jié)要嚴(yán)格消毒，避免污染。②預(yù)防低血壓的發(fā)生：病人取平臥位；血容量不足者，補(bǔ)充生理鹽水或右旋糖酐及血漿等；必要時(shí)加用升壓藥；嚴(yán)重低血壓者，停止血濾。③預(yù)防失衡綜合征的發(fā)生：采用高鈉、碳酸氫鹽透析液。④預(yù)防出血的發(fā)生。

3.4 飲食的護(hù)理 低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、高纖維素、低價(jià)高鈣飲食。

4 小結(jié)

2011-03-30，患者生命體征平穩(wěn)，精神、飲食好，無口干，無頭暈、胸悶，無惡心、嘔吐。查體：血壓130/85 mmHg，心、肺、腹未見明顯異常，α-羥丁酸脫氫酶213 IU/L，復(fù)查心電圖示：①竇性心動(dòng)過速。②頻發(fā)房早。③T波改變。繼續(xù)服藥治療，3周后來院復(fù)查肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血常規(guī)、胸片、心電圖，囑患者如有病情變化，隨時(shí)來診。

5 討論

腎臟損害是HFRS病理過程中一個(gè)重要部分，少尿期的長短直接影響患者的存活率，正確處理急性腎衰竭，提供重要器官的支持和保護(hù)，是治療成功的關(guān)鍵，也是改善預(yù)后最重要的措施[1]。通過血液透析不僅可清除因ARF而潴留在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和內(nèi)毒素，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正高血容量綜合征及電解質(zhì)酸堿失衡，還能將原發(fā)病引起的感染性炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1等透析出體外[2]。因此透析是治療危重型HFRS合并ARF的有效辦法，但是要選擇合適的透析時(shí)機(jī)以及血液透析治療應(yīng)個(gè)體化。

[1]黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：766.

[2]王常洋，聶和平，馬秀玲，等.血液透析治療流行性出血熱急性腎功能衰竭24例[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1996，8(8)：478-479.