侯春霞，李 坤

遼寧省本溪市鐵路醫(yī)院，遼寧本溪 117000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防護(hù)理

侯春霞，李 坤

遼寧省本溪市鐵路醫(yī)院，遼寧本溪 117000

目的：探討預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的護(hù)理。方法：對(duì)11例機(jī)械通氣的患者采取有效的基礎(chǔ)護(hù)理，選擇適時(shí)的吸痰及拔管時(shí)機(jī)等護(hù)理措施，尋找預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有效護(hù)理方法。結(jié)果：9例3～6 d病情基本控制，拔管后無VAP發(fā)生，2例患者由于并發(fā)其他臟器功能衰竭后死亡。結(jié)論：全面有效的護(hù)理對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是非常重要的。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；預(yù)防；護(hù)理

呼吸機(jī)用于機(jī)械通氣治療，使許多嚴(yán)重低氧血癥甚至心臟驟停的患者得以挽回生命，但呼吸機(jī)使用和護(hù)理不當(dāng)可發(fā)生許多并發(fā)癥。當(dāng)患者接受機(jī)械通氣治療48 h后和停用機(jī)械通氣，拔除人工氣道48 h內(nèi)可能發(fā)生肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥，即呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 （ventilator associated pneumonvia，VAP），是接受機(jī)械通氣患者最常見的醫(yī)院內(nèi)感染。VAP是機(jī)械通氣治療患者脫機(jī)困難和病死率增加的主要原因之一。因此，采取有效護(hù)理措施預(yù)防VAP的發(fā)生，對(duì)于降低病死率，減少住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

11 例機(jī)械通氣患者均為2008年4月～2009年12月在我院住院治療的患者，其中男性9例，女性2例，年齡33～68歲。基礎(chǔ)疾病分別是腦血管意外及周圍神經(jīng)疾病8例，慢性阻塞性肺疾病2例，急性中毒1例。

1.2 方法

11 例患者全部為經(jīng)口插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、血氧飽和度、定期動(dòng)脈血?dú)夥治?。按醫(yī)囑進(jìn)行系統(tǒng)治療，并按基礎(chǔ)護(hù)理措施進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括定時(shí)翻身、吸痰、口腔護(hù)理等。后期對(duì)患者資料進(jìn)行分析、總結(jié)。

2 結(jié)果

11 例患者在插管及拔管后均未發(fā)生VAP，其中9例病情平穩(wěn)，2例由于并發(fā)其他臟器功能衰竭后死亡。

3 討論

首先要完善各項(xiàng)制度。定期消毒、監(jiān)測，早期識(shí)別院內(nèi)感染趨勢，及早施行預(yù)防VAP的有效措施。

3.1 口腔護(hù)理

口腔是病原微生物侵入機(jī)體的途徑之一。Mori H等[1]觀察了口腔護(hù)理對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者VAP的預(yù)防作用，該回顧性研究共納入1 666例機(jī)械通氣患者，其中1 252例患者給予口腔護(hù)理，而其余414例患者作為對(duì)照組未施行口腔護(hù)理，研究結(jié)果顯示，對(duì)照組VAP發(fā)生率達(dá)10.4%，而口腔護(hù)理組VAP的發(fā)生率僅為3.9%，顯著低于對(duì)照組。

口腔護(hù)理的方法主要包括沖洗法和擦洗法。有學(xué)者對(duì)上述2種方法的護(hù)理效果進(jìn)行了比較，其中譚少屏等[2]的研究結(jié)果表明，沖洗法的口腔護(hù)理效果優(yōu)于擦洗法，而蔣玉梅等[3]認(rèn)為沖洗法是在不可見狀態(tài)下憑感覺盲沖，且因固定膠布及牙墊遮擋，有些界面無法沖洗，而且憑借注射器的沖力也很難將黏附在黏膜表面的細(xì)菌及污物沖凈，因此沖洗法效果差于擦洗法。近年來，部分學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法，進(jìn)行了改良，護(hù)理效果進(jìn)一步提高。程宏瓊等[4]將生理鹽水反復(fù)沖洗加滅滴靈棉球擦洗新方法與傳統(tǒng)方法進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果表明新方法，可有效預(yù)防口臭及口腔感染的發(fā)生。臨床上常根據(jù)口腔pH值選用口腔護(hù)理液，以減少口腔細(xì)菌的定植。

3.2 體位

機(jī)械通氣的患者體位對(duì)誤吸和VAP的發(fā)生會(huì)產(chǎn)生影響。多數(shù)研究認(rèn)為，30°～45°半臥位可使胃液反流、口咽部細(xì)菌定植和誤吸的發(fā)生較少，降低VAP發(fā)生危險(xiǎn)性。Collard等[5]的循證醫(yī)學(xué)研究表明，半臥位是預(yù)防VAP的有效措施。維持患者半臥位能減少VAP發(fā)生率3倍以上，但注意半臥位對(duì)低血壓、低輸出量、不穩(wěn)定脊柱和盆腔損傷是禁忌的，必要時(shí)可采用側(cè)臥位，甚至俯臥位。體位變更可有效降低肺部并發(fā)癥[6]。由于體位變更后的重力作用，痰液易流入大氣道，同時(shí)注意加強(qiáng)氣道引流，給予充分拍背及吸痰，促使痰液排出，保持呼吸道通暢，有效地防止了肺部感染和意外并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 護(hù)理人員手的衛(wèi)生

革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌是VAP最常見的致病菌，普遍存在于相關(guān)健康設(shè)施中，尤其在ICU病房，這些病菌很頻繁的傳染是通過醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)士的手傳播的[7]。良好的洗手等衛(wèi)生習(xí)慣會(huì)避免交叉感染。劉愛萍等[8]認(rèn)為嚴(yán)格洗手，床邊隔離是預(yù)防VAP最簡單、有效地方法，尤其要教育醫(yī)務(wù)人員從思想上提高對(duì)洗手的認(rèn)識(shí)。有關(guān)資料表明洗手率提高10%，感染率下降35%[9]。

3.4 分泌物引流

對(duì)于插管并帶呼吸機(jī)的患者，上呼吸道的分泌物經(jīng)放射學(xué)檢查證實(shí)它會(huì)在插管的囊套的上方貯存，然后流入下呼吸道，所以在舌下區(qū)或聲門下存留的分泌物往往需要及時(shí)抽吸或置引流裝置，要求每2～4小時(shí)松開氣囊1次，每次5～10min，以便吸除分泌物[10]。

3.5 盡早拔管

對(duì)于氣管插管和氣管切開的患者，盡早在能脫離呼吸機(jī)的情況下，將氣管插管拔除能減少VAP的發(fā)生，有時(shí)可采用在醫(yī)生的幫助下試堵管的辦法，采取分步拔管，拔管前需監(jiān)測血?dú)馇闆r。

關(guān)于呼吸機(jī)使用方面，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是核心部分，目前對(duì)VAP的研究相對(duì)較多，尤其是發(fā)病機(jī)制的研究已從臨床、微生物學(xué)發(fā)展到分子生物學(xué)水平，更重要的問題是VAP的預(yù)防。新技術(shù)和新方法是控制VAP的重要手段，但根本在于強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防，采取有效措施，能最大程度地減少VAP的發(fā)生。

[1]Mori H,Hirasawa H,Oda S,et al.Oral care reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in ICU populations[J].Intensive Care Med,2006,32(2):230-236.

[2]譚少屏,葉妙紅,梁燕娜,等.沖洗法在經(jīng)口行氣管插管患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(6):36-37.

[3]蔣玉梅,蔣玉英,肖巧云.為經(jīng)口氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理有效性和安全性的探討[J].護(hù)理探究,2004,18(1):55-56.

[4]程宏瓊,夏世萍,董虹亮.經(jīng)口氣管插管患者2種口腔護(hù)理方法的臨床觀察[J].現(xiàn)代護(hù)理,2007,13(11):989-990.

[5]Collard HR,Saint S,Matthay MA.Prevention of ventilator associated pneumonia:an evidence based systematic review[J].Ann Intern Med,2003,138(6):494-501.

[6]彭茜苑,王祝芳,李玉梅.不同體位對(duì)呼吸衰竭患兒機(jī)械通氣效果影響的觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,14(10):1165-1166.

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[8]劉愛萍,賴曉全,陳如.ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的調(diào)查分析及預(yù)防措施[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(1):10-12.

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R563.1

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1673-7210（2011）03（b）-167-02

2010-11-23）

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