李立

（河南省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，河南鄭州450003）

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的調(diào)查取證

李立

（河南省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所，河南鄭州450003）

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中，進(jìn)行調(diào)查取證是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。調(diào)查取證對(duì)明確案情事實(shí)，保證醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論公正、公平，合理、科學(xué)解決醫(yī)患糾紛，緩解社會(huì)矛盾起著非常重要的作用。但在某些情況下，司法機(jī)關(guān)可能對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的調(diào)查取證不予認(rèn)可，其原因是多方面的。因此應(yīng)當(dāng)重視調(diào)查取證工作，注意其規(guī)范性、程序性和有效性，從而提高調(diào)查取證工作的質(zhì)量，保障醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的公信力。

醫(yī)療事故；鑒定；調(diào)查取證

Abstract：Investigation，which is a crucial process in technical appraisal of medical malpractice，plays an important role in clarifying facts，guaranteeing scientific conclusions，solving disputes and relieving social contradiction.However，for various reasons，investigation in technical appraisal of medical malpractice sometimes is not admitted by judicial organs.It is suggested that more attention be paid to the investigation process，focusing its standardization，prcocedure and effectiveness，so as to to promote the investigation quality and secure the credibility of technical appraisal.

Key words：medical malpractice；technical appraisal；investigation；procedure

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）第二十九條規(guī)定：“負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)可以向雙方當(dāng)事人調(diào)查取證”?！夺t(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）第二十八條規(guī)定：“醫(yī)學(xué)會(huì)可以向雙方當(dāng)事人和其他相關(guān)組織、個(gè)人進(jìn)行調(diào)查取證”。因此，《條例》賦予負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)有調(diào)查取證權(quán)。經(jīng)調(diào)查取證的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以為公正、公平處理醫(yī)患糾紛提供至關(guān)重要的證據(jù)，在一定程度上保證了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

1 調(diào)查取證在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作中起到關(guān)健作用

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定調(diào)查取證工作在某些情況下，對(duì)明確案情，公正、公平鑒定，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益起到?jīng)Q定性、關(guān)健性作用。

案例1：某患者因頭暈、惡心，請(qǐng)個(gè)體醫(yī)生到家中診治，診斷為“感冒、胃腸炎”。醫(yī)生肌注愛(ài)茂爾（溴米那普魯卡因）注射液、阿米卡星（硫酸阿米卡星）注射液及安比林（復(fù)方氨林巴比妥）注射液。3小時(shí)后，患者訴心慌、發(fā)熱，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)尸檢，認(rèn)為符合因藥物過(guò)敏死亡的征象。首次鑒定認(rèn)為該案不屬于醫(yī)療事故。再次鑒定時(shí)，鑒定專家認(rèn)為：醫(yī)生所用的3種藥物是否混合使用是本案的關(guān)鍵，因?yàn)?種藥物的說(shuō)明書中均強(qiáng)調(diào)不能與其他藥物混合使用，且復(fù)方氨基比林與氨基糖苷類混合應(yīng)用可致嚴(yán)重毒副反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)。因醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞，使鑒定頗為棘手。患方陳述：醫(yī)生將3種藥物混合為1支1次完成注射；而醫(yī)方則辯稱：先肌注氨基比林2/3支，隨后分別肌注阿米卡星和溴米納普魯卡因各1支。因患者已死亡，兩種說(shuō)法真?zhèn)坞y辯，加之尸檢報(bào)告中也并未描述尸體上針眼的情況，關(guān)鍵情節(jié)一時(shí)難以明確，鑒定會(huì)只能暫停。第2天，兩名工作人員趕往尸檢部門所在地，經(jīng)調(diào)查死者臀部只有一個(gè)針眼，醫(yī)患爭(zhēng)議的問(wèn)題迎刃而解，撲朔迷離的案情撥云見(jiàn)日。

2 醫(yī)學(xué)會(huì)的調(diào)查取證工作并沒(méi)有得到完全認(rèn)可和采信

實(shí)際工作中，雖然醫(yī)學(xué)會(huì)工作人員在鑒定中行使《條例》及《辦法》賦予的權(quán)力開(kāi)展調(diào)查取證，對(duì)公正、公平鑒定起到了重要的作用，但是在某些情況下司法機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)查取證取得的證據(jù)是不予認(rèn)可的。

案例2：某患者以“寫字不穩(wěn)6天，行走不穩(wěn)4天”為主訴入住某醫(yī)院，入院診斷為“病毒性小腦炎”。給予甲基強(qiáng)的松龍、卡托普利、阿昔洛韋、成諾、紐樞通等藥物對(duì)癥治療。幾天后病歷記載：患者訴雙手掌及胸前有數(shù)個(gè)紅色丘疹，無(wú)癢感，醫(yī)生建議請(qǐng)皮膚科會(huì)診，明確是否為藥物疹，并給予相應(yīng)治療，將情況告知家屬，但患者執(zhí)意出院（無(wú)簽字），遂帶藥出院。轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院后，治療幾天即又轉(zhuǎn)入市醫(yī)院。4天后以“手背、胸背部散發(fā)丘疹10天，全身皮膚松解，伴大皰1周”為主訴再次入住縣醫(yī)院。入院診斷為：大皰性表皮松解型藥疹。后患者死亡。首次鑒定認(rèn)為醫(yī)方診斷治療均正確，但在患者出現(xiàn)藥疹后未引起足夠重視，并采取針對(duì)性措施，也未將嚴(yán)重后果告知家屬。鑒定結(jié)論：“一級(jí)乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任”。醫(yī)方不服要求再次鑒定。再次鑒定機(jī)構(gòu)受理此案并組織召開(kāi)鑒定會(huì)。鑒定會(huì)上，鑒定組專家認(rèn)真審核材料，進(jìn)行了分析討論，認(rèn)為患者兩次入住縣醫(yī)院之間相隔9天，期間又入住另外兩家醫(yī)院，對(duì)這一階段患者的病情及治療情況應(yīng)加以了解，但由于委托方未提供兩家醫(yī)院的病歷資料，故需予明確。鑒定會(huì)只能暫停，次日，派員到患者曾經(jīng)入住的兩家醫(yī)院調(diào)取了住院病歷。經(jīng)過(guò)閱讀分析，發(fā)現(xiàn)患者從被告醫(yī)院出院后，一直在醫(yī)院接受治療，并且醫(yī)院的治療是正確的，沒(méi)有延誤患者病情。鑒定組專家還發(fā)現(xiàn)市醫(yī)院病歷中記載：“9天前患者前胸、后背及兩手掌小魚際部位對(duì)稱性出現(xiàn)皮疹，點(diǎn)狀、色紅，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議病人去皮膚科門診，病人未去治療?！辫b定組據(jù)此認(rèn)為醫(yī)方曾經(jīng)重視患者的病情并向患方履行了告知義務(wù)，結(jié)論為“不屬于醫(yī)療事故”。

鑒定結(jié)論發(fā)出后，患方向法院提出異議，不服再次鑒定結(jié)論，理由是再次鑒定調(diào)取的證據(jù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)當(dāng)事人質(zhì)證，不能作為有效證據(jù)。法院詢問(wèn)醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)查取證經(jīng)過(guò)后，認(rèn)定再次鑒定調(diào)查取證未經(jīng)質(zhì)證，不符合法律規(guī)定，采納了首次鑒定結(jié)論，判決醫(yī)方承擔(dān)患者死亡的部分責(zé)任。

3 調(diào)查取證在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中的重要作用及其實(shí)施注意事項(xiàng)

3.1 調(diào)查取證工作在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中是必不可少的環(huán)節(jié)

除了《條例》和《辦法》中明確規(guī)定醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的調(diào)查取證工作外，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組編寫的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義》（以下簡(jiǎn)稱《釋義》）也指出：“涉及個(gè)人隱私、技術(shù)秘密、國(guó)家機(jī)密等，醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人，特別是患者一方取證有困難甚至無(wú)法取證，負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)有調(diào)查取證權(quán)”[1]。由此可以看出，對(duì)于較為復(fù)雜或重大的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，尤其是對(duì)鑒定所涉及的客觀事實(shí)和當(dāng)事人提出的證據(jù)或說(shuō)法，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核，必要時(shí)予以調(diào)查核實(shí)，高度重視醫(yī)療事故技術(shù)鑒定調(diào)查取證工作。事實(shí)上，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家在進(jìn)行具體鑒定前，按照程序一般要聽(tīng)取醫(yī)患雙方陳述與答辯，通過(guò)這種方式進(jìn)一步明確雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)，了解醫(yī)患雙方各自想法和理由，也就是糾紛的源頭。再通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)醫(yī)患雙方和認(rèn)真閱讀患者全部病歷資料，了解醫(yī)方醫(yī)療的整個(gè)過(guò)程，辯析醫(yī)方診斷治療正確與否，了解患者整個(gè)病情發(fā)展、演變過(guò)程，了解對(duì)鑒定結(jié)論起決定性作用的具體細(xì)節(jié)。盡管如此，從實(shí)際情況上看，上述方式和措施的實(shí)施，無(wú)論主觀或客觀上的原因，也不能完全、充分地保證鑒定結(jié)論準(zhǔn)確、客觀、科學(xué)。事實(shí)證明有時(shí)僅靠鑒定前閱讀鑒定材料和聽(tīng)取醫(yī)患雙方陳述答辯，是無(wú)法做出鑒定結(jié)論的。在例1中，醫(yī)方對(duì)其某些診治行為諱莫如深，不承認(rèn)混合注射3種藥物，而患方強(qiáng)調(diào)醫(yī)方3種藥物混用，但沒(méi)有直接證據(jù)證明醫(yī)方行為。最關(guān)健的客觀資料——尸檢報(bào)告中又缺乏對(duì)這一情況的直接描述。如果不再進(jìn)行下一步調(diào)查取證工作，證據(jù)鏈就會(huì)斷開(kāi)，結(jié)論也就不能做出，云譎波詭的案情就不會(huì)昭然明白，患者正當(dāng)?shù)暮戏?quán)益就不能得到充分維護(hù)，同時(shí)醫(yī)方也得不到一定經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。從例1中可以看出，醫(yī)學(xué)會(huì)在組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過(guò)程中，要盡可能將所涉及材料收集完整，才能對(duì)案情有較全面的了解，鑒定專家組才能做出科學(xué)公正的鑒定。因此，對(duì)一些需要通過(guò)調(diào)查取證、補(bǔ)充的鑒定材料的鑒定，要以對(duì)人民負(fù)責(zé)、對(duì)鑒定負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)、公正地進(jìn)行調(diào)查取證工作。正面的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)或反面的教訓(xùn)告訴我們，嚴(yán)肅認(rèn)真而又負(fù)責(zé)任的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不是光靠幾個(gè)人坐在辦公室內(nèi)看材料、聽(tīng)陳述、象臨床會(huì)診討論一樣，就能得出客觀、科學(xué)、公正的鑒定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)十分重視有目的的調(diào)查，收集當(dāng)事人和有關(guān)知情者的證詞以及其他可能得到的證據(jù)，才能得出正確的鑒定結(jié)論。

3.2 調(diào)查取證工作應(yīng)注意規(guī)范性、科學(xué)性、計(jì)劃性

《條例》及《辦法》分別對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定調(diào)查取證工作的內(nèi)容和程序進(jìn)行了規(guī)定?！夺屃x》也對(duì)調(diào)查工作提出要求：一要有計(jì)劃進(jìn)行調(diào)查；二要及時(shí)進(jìn)行調(diào)查；三要全面進(jìn)行調(diào)查；四要合法進(jìn)行調(diào)查[1]。調(diào)查取證的方法可以采?。海?）詢問(wèn)證人；（2）收集有關(guān)物證；（3）進(jìn)行技術(shù)鑒定或者檢驗(yàn)；（4）調(diào)取原始書證[1]。因此，在進(jìn)行調(diào)查取證工作前，首先盡可能全面了解爭(zhēng)議情況及當(dāng)事人的有關(guān)情況，如爭(zhēng)議發(fā)生的地點(diǎn)、時(shí)間、經(jīng)過(guò)、患者經(jīng)過(guò)幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治等基本情況；還要對(duì)爭(zhēng)議焦點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)認(rèn)真分析研究，了解被調(diào)查人的基本情況等，只有這樣才能做到心中有數(shù)，避免在調(diào)查時(shí)的無(wú)知和盲目。第二，在全面了解案情的基礎(chǔ)上，對(duì)爭(zhēng)議情況進(jìn)行初步分析，找出需要調(diào)查的內(nèi)容、重點(diǎn)及線索，制定調(diào)查計(jì)劃，保證調(diào)查工作順利及時(shí)進(jìn)行。第三，做好調(diào)查工作前的準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備好可能需使用的各種儀器設(shè)備，如攝影、攝像、取樣、檢驗(yàn)、錄音等工具。第四，要及時(shí)進(jìn)行調(diào)查。一般來(lái)說(shuō)，距離事實(shí)發(fā)生的時(shí)間越近，各種證據(jù)就越容易獲得，也比較真實(shí)可靠；距離事實(shí)發(fā)生的時(shí)間越遠(yuǎn)，證據(jù)獲得就越困難，距真相也就越模糊。第五，要全面進(jìn)行調(diào)查，要本著以事實(shí)為依據(jù)，客觀開(kāi)展事實(shí)調(diào)查，不能成見(jiàn)在先，偏聽(tīng)偏信，主觀臆斷和隨心所欲。最后，調(diào)查程序要合法，即調(diào)查時(shí)不得少于2人，要出示證件，詢問(wèn)當(dāng)事人、證人應(yīng)當(dāng)制作詢問(wèn)筆錄并讓被詢問(wèn)人閱讀后簽字。

3.3 應(yīng)區(qū)分調(diào)查取證的內(nèi)容和權(quán)限

《條例》賦予了醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定調(diào)查取證權(quán)。在通常情況下沒(méi)有區(qū)分對(duì)需要進(jìn)行調(diào)查取證的鑒定是衛(wèi)生行政部門委托還是司法機(jī)關(guān)委托。但作為一部行政法規(guī)，筆者認(rèn)為：《條例》及《辦法》所指的調(diào)查取證應(yīng)僅僅限于衛(wèi)生行政部門委托的鑒定，而對(duì)法院委托鑒定的調(diào)查取證工作則應(yīng)由法院進(jìn)行。例2中，法院沒(méi)有采納再次鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論，其依據(jù)是《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四十七條規(guī)定：“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，由當(dāng)事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)?！狈ㄔ何嗅t(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，所提交的材料都由法院提供，并經(jīng)醫(yī)患雙方質(zhì)證，作為鑒定的依據(jù)使用。所以法院認(rèn)為再次鑒定后所調(diào)取的證據(jù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)患雙方質(zhì)證，并且調(diào)取的證據(jù)對(duì)鑒定結(jié)論有直接的影響，故鑒定書被認(rèn)為不能作為有效證據(jù)使用。因此法院委托的案件需要調(diào)查取證的應(yīng)中止鑒定，提請(qǐng)法院調(diào)查取證并經(jīng)過(guò)質(zhì)證程序后，再重新啟動(dòng)鑒定，以免給醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的公信力和采信產(chǎn)生不利影響。

[1]《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義[M].北京：中國(guó)法制出版社，2002：85-86.

（本文編輯：夏文濤）

The Investigation in Technical Appraisal of Medical Malpractice

LI Li
（Henan Institute of medical information，Zhengzhou 450003，China）

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.01.014

1671-2072-（2011）01－0059－03

2010-09-10

李立（1965-），男，館員，主要從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作和醫(yī)學(xué)情報(bào)研究。E-mail：lilia999@163.com。