劉曉宇，黎宇飛，翟立業(yè)

（1.務(wù)川仡佬族苗族自治縣公安局刑事偵查大隊(duì)，貴州務(wù)川563100；2.中國(guó)刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，遼寧沈陽(yáng)110035；3.鳳崗縣公安局刑事偵查大隊(duì)，貴州鳳崗564200）

骨挫傷的法醫(yī)學(xué)診斷及鑒定分析2例

劉曉宇1，黎宇飛2，翟立業(yè)3

（1.務(wù)川仡佬族苗族自治縣公安局刑事偵查大隊(duì)，貴州務(wù)川563100；2.中國(guó)刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，遼寧沈陽(yáng)110035；3.鳳崗縣公安局刑事偵查大隊(duì)，貴州鳳崗564200）

骨挫傷；磁共振成像；法醫(yī)臨床學(xué)

1 案例資料

1.1 案例1

某女，44歲，因故與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)后倒地，傷后因右膝部不適即行影像學(xué)檢查。CT掃描及X線攝片示：右股骨外側(cè)髁關(guān)節(jié)面欠光滑，其余所見(jiàn)諸骨均未見(jiàn)異常改變。MRI示：右股骨外側(cè)髁、右脛骨外側(cè)平臺(tái)見(jiàn)斑片狀T1WI低信號(hào)、T2WI脂肪抑制序列高信號(hào)影，內(nèi)、外側(cè)半月板后角見(jiàn)少許線狀PDWI高信號(hào)影，前交叉韌帶顯示欠清晰，近端T2WI信號(hào)增高；內(nèi)側(cè)副韌帶增厚，T2WI信號(hào)增高；髕上囊及關(guān)節(jié)腔見(jiàn)T1WI低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)影（圖1）。影像學(xué)診斷意見(jiàn)：右股骨外側(cè)髁及右脛骨外側(cè)平臺(tái)骨挫傷；前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，內(nèi)、外側(cè)半月板后角輕度損傷；髕上囊及關(guān)節(jié)腔積液。3個(gè)月后行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)時(shí)，該女步態(tài)未見(jiàn)明顯異常。據(jù)此鑒定為輕微傷。

1.2 案例2

某男，35歲，因被他人用木棍擊打右膝部致傷，于就診時(shí)攝X線片示：髕骨骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，呈橫形及粉碎性改變（圖2），所見(jiàn)其余諸骨未見(jiàn)明顯異常。MRI示：右脛骨外側(cè)平臺(tái)見(jiàn)斑片狀T1WI低信號(hào)、T2WI脂肪抑制序列呈高信號(hào)影，髕骨見(jiàn)橫形線狀T1WI低信號(hào)，髕上囊、關(guān)節(jié)腔見(jiàn)少許T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)影，右膝關(guān)節(jié)周圍軟組織見(jiàn)不均勻片狀T2WI高信號(hào)（圖3）。影像學(xué)診斷：右髕骨骨折，右脛骨平臺(tái)骨挫傷，髕上囊、關(guān)節(jié)腔少量積液，右膝關(guān)節(jié)軟組織挫傷。據(jù)此鑒定其髕骨骨折為輕傷。

圖1 MRI示右側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)骨挫傷

圖2 X線片示髕骨橫行粉碎性骨折，其余骨質(zhì)未見(jiàn)異常

圖3 MRI示脛骨平臺(tái)外側(cè)骨挫傷

2 討論

骨挫傷是指在一定的直接或間接暴力作用下，造成骨小梁細(xì)微壓縮或斷裂，引起骨松質(zhì)局限性出血，水腫、梗死，但不發(fā)生骨皮質(zhì)斷裂、移位的一種損傷，多發(fā)生于長(zhǎng)骨的干骺部或骨端，骨挫傷的常見(jiàn)部位是膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、跟骨、腕關(guān)節(jié)、腰椎等[1]，主要與上述部位大多具有承重功能有關(guān)，在縱向外力的作用下因擠壓作用易形成骨小梁的細(xì)微壓縮和斷裂。

MRI檢查時(shí)，骨挫傷早期表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀、地圖狀T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，病灶邊界欠清；隨著時(shí)間延長(zhǎng)，其邊緣漸清晰，信號(hào)強(qiáng)度漸降低，尤以T2WI明顯，表現(xiàn)為等、低、混雜信號(hào)；骨皮質(zhì)及骨輪廓?jiǎng)t不出現(xiàn)明顯變化[2]，因此在X線片與CT片中對(duì)骨挫傷的檢出較為困難。MRI能敏感地顯示組織中水份的改變，骨挫傷的MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像信號(hào)降低，T2加權(quán)像信號(hào)升高。STIR像上病灶與周圍組織的信號(hào)對(duì)比最大，這是因?yàn)镾TIR成像時(shí)正常骨髓信號(hào)被抑制，高信號(hào)的挫傷區(qū)在低信號(hào)背景（正常骨髓）的襯托下更顯突出，因而STIR成像是檢出骨挫傷的理想序列，所以MRI是骨挫傷診斷率高的檢測(cè)手段[3]。骨挫傷同時(shí)可伴有關(guān)節(jié)軟骨或韌帶的損傷，而MRI亦是軟組織損傷的最佳檢測(cè)方法。因此在受傷關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀與體征，而常規(guī)X線或CT攝片等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)骨損傷時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充MRI檢查以明確診斷。在骨挫傷的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中應(yīng)注意以下問(wèn)題：

（1）膝關(guān)節(jié)外傷后，在脛骨平臺(tái)及對(duì)應(yīng)的股骨下端部位出現(xiàn)骨挫傷，又稱為“對(duì)吻”征。其中脛骨平臺(tái)多為軟骨下骨挫傷，股骨下端可能存在骨折。“對(duì)吻”征多為股骨縱向受力擠壓脛骨所致。受力有旋轉(zhuǎn)與不旋轉(zhuǎn)之分，旋轉(zhuǎn)力多表現(xiàn)為間接“對(duì)吻”征，不旋轉(zhuǎn)力多表現(xiàn)為直接“對(duì)吻”征[4]。

（2）應(yīng)注意鑒別診斷。骨挫傷的MRI診斷應(yīng)首先排除隱匿型骨折，還應(yīng)與各種骨骼病變（包括炎癥、結(jié)核、腫瘤等）鑒別[5]。骨挫傷的愈合時(shí)間因人而異，長(zhǎng)者可以超過(guò)1年，所以在鑒定時(shí)應(yīng)注意排除既往損傷史。大多數(shù)骨挫傷可有周圍軟組織信號(hào)改變，特別是STIR像呈明顯高信號(hào)改變，所以周圍軟組織信號(hào)改變是鑒別骨挫傷是否為新鮮損傷的重要依據(jù)[6]，關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的損傷也是一個(gè)有力的佐征。本文2件案例均有明確的膝部外傷史，并見(jiàn)關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)及周圍軟組織損傷的MRI表現(xiàn)。

（3）骨挫傷盡管可能有骨小梁的微小斷裂，但不會(huì)引起X線吸收的差異。而MRI顯示的骨挫傷則是骨髓的出血，水腫等[3]，因此與骨折的骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷不同，不管是X線還是MRI均不能看見(jiàn)骨折線[3]。

（4）病理學(xué)研究顯示，骨挫傷自愈過(guò)程中形成的新骨質(zhì)缺少應(yīng)變能力，不能承受正常生理性的壓迫性撞擊，容易引起關(guān)節(jié)面塌陷及關(guān)節(jié)退變[7]。因此對(duì)伴有關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷的骨挫傷，在一時(shí)不能確定時(shí)可考慮觀察一段時(shí)間后再行鑒定。

點(diǎn)評(píng)

骨挫傷是指外傷所致的骨髓出血、水腫和骨小梁的細(xì)微骨折，但沒(méi)有骨折線和骨變形。因此，從本質(zhì)上來(lái)講，骨挫傷并非骨折，不能直接依據(jù)骨挫傷的影像學(xué)改變鑒定損傷程度。目前普遍公認(rèn)，MRI是檢測(cè)骨挫傷最為敏感的方法。運(yùn)用MRI診斷骨挫傷時(shí)，脂肪抑制技術(shù)是非常重要的，合理利用脂肪抑制技術(shù)不僅可以改善圖像的質(zhì)量，提高病變的檢出率，還可為鑒別診斷提供重要信息。有專家將骨挫傷的MRI表現(xiàn)分為三種類型：（1）干骺端和骨干區(qū)內(nèi)彌漫性信號(hào)改變，T1WI呈低信號(hào)，抑脂序列T2WI呈高信號(hào)；（2）軟骨下骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷；（3）軟骨下骨內(nèi)局限性信號(hào)改變。

骨挫傷是骨關(guān)節(jié)損傷后疼痛的常見(jiàn)原因，有時(shí)可能是唯一的原因。但骨挫傷一般具有自限性，一般在損傷后12至14周，MRI上損傷信號(hào)開始減弱，到2年左右完全消失。當(dāng)然，還有專家指出，若超過(guò)1年骨挫傷信號(hào)仍無(wú)減弱，應(yīng)注意存在創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的可能。還有專家經(jīng)觀察后認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨挫傷者在傷后3.2個(gè)月，其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度一般均能恢復(fù)到傷前水平。法醫(yī)學(xué)鑒定中，還可根據(jù)骨挫傷的部位和類型來(lái)推斷膝關(guān)節(jié)外傷的形成機(jī)理。

在閱讀此文后，我們有必要對(duì)骨挫傷做出進(jìn)一步闡述，供大家在鑒定時(shí)思考。

[1]陳瑤.MRI對(duì)骨挫傷的診斷價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（6）：588.

[2]薛海波，許昌.骨挫傷后MRI表現(xiàn)[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，27（5）：341-342.

[3]戴平豐，袁敏劍.膝部骨挫傷的磁共振診斷[J].中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（5）：312-313.

[4]張雪寧，陳希穎.膝關(guān)節(jié)外傷后軟骨下骨挫傷和骨折后MRI表現(xiàn)—“對(duì)吻”征[J].中華骨科雜志，2002，11（11）：703-704.

[5]吳立德，張曉.骨挫傷的MRI分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，13（8）：594-595.

[6]王軍，王旭榮.膝關(guān)節(jié)骨挫傷的MRI表現(xiàn)及愈合時(shí)間的觀察[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（3）：358-359.

[7]王瑞，趙建寧.關(guān)節(jié)附近的骨挫傷[J].人民軍醫(yī)，2008，51（2）：118-119.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.01.024

1671-2072-（2011）01－0088－02

2010-05-20

劉曉宇（1977-）男，法醫(yī)師，從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)鑒定。E-mail：ytlxy@yahoo.cn。