馮顯威 顧雪非
1.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072
2.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191
隨著當(dāng)代社會(huì)的進(jìn)步,健康狀況已從個(gè)體的重要價(jià)值目標(biāo),變成世界范圍內(nèi)一項(xiàng)重要的社會(huì)目標(biāo),成為社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的標(biāo)志,成為國(guó)際政治舞臺(tái)和各國(guó)政府關(guān)注的熱點(diǎn)。政治家們把國(guó)民健康水平的提高和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革寫進(jìn)政治綱領(lǐng),把維護(hù)國(guó)民健康提到了更高的議事日程。我國(guó)黨和政府一貫重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),把提高人民群眾的健康素質(zhì)作為貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求,作為維護(hù)社會(huì)公平正義、構(gòu)建和諧社會(huì)的一項(xiàng)重大任務(wù)。在這樣的背景下,健康政策的理論與實(shí)踐都有了新的發(fā)展。
健康政策(health policy)的概念,經(jīng)常出現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外的有關(guān)出版物中,我國(guó)社會(huì)各界在討論國(guó)民健康或醫(yī)療衛(wèi)生問題時(shí),也經(jīng)常使用這個(gè)概念?!敖】嫡摺边@個(gè)詞的英文表達(dá)形式health policy,也可譯為衛(wèi)生政策,健康策略。在閱讀英文文獻(xiàn)時(shí),對(duì)health policy這個(gè)詞,究竟應(yīng)該譯為健康政策還是衛(wèi)生政策,沒有規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),我們主要是根據(jù)上下文涉及內(nèi)容的性質(zhì)來判斷。在一篇論述health policy的文獻(xiàn)中,如果涉及健康的社會(huì)決定因素、健康公平、健康的社會(huì)環(huán)境特征、各種政策體現(xiàn)健康等問題,一般譯為健康政策。據(jù)此來判斷,由 ELSEVIER出版的“Health Policy”雜志,因?yàn)橹饕婕暗氖枪残l(wèi)生或醫(yī)療方面的政策,就應(yīng)譯為《衛(wèi)生政策》。
健康政策的概念經(jīng)常被使用,但這個(gè)概念的內(nèi)涵,目前沒有公認(rèn)的定義,為了便于理解健康政策,有必要對(duì)各種不同的定義進(jìn)行研究與分析。世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為,健康政策是各種機(jī)構(gòu)(尤其是政府)針對(duì)健康需求、可用的資源以及其他政治壓力而發(fā)表的正式聲明或制訂的程序,用以規(guī)定行動(dòng)的輕重緩急和行動(dòng)參數(shù)。[1]WHO這個(gè)定義在概念的分析層面上,強(qiáng)調(diào)了健康政策的制定是具有合法權(quán)威的政府或機(jī)構(gòu)來完成的,是為了解決健康需求問題或社會(huì)矛盾而做出的選擇,表現(xiàn)為文告或程序規(guī)定的行動(dòng)途徑;在政策實(shí)踐的層面上,用行動(dòng)參數(shù)規(guī)定一個(gè)可供參考的常數(shù)值或變量以解決評(píng)估手段的問題。WHO對(duì)健康政策的這個(gè)定義,技術(shù)性比較強(qiáng),利于對(duì)健康政策的理解,適合觀察分析健康政策項(xiàng)目。
美國(guó)Wisconsin大學(xué)的Rodgers在一篇探索健康政策概念的文章中認(rèn)為,“健康政策可被視為公共政策或社會(huì)政策的一個(gè)類型”,它對(duì)人們的健康產(chǎn)生直接或間接的影響。[2]Rodgers的看法,反映了美國(guó)和歐洲在政策研究領(lǐng)域不同的傳統(tǒng)和特點(diǎn),因?yàn)楣舱邔W(xué)發(fā)源于美國(guó),社會(huì)政策學(xué)主要來自歐洲,公共政策包括了政府制定的所有的政策,涉及的范圍比社會(huì)政策寬,兩門學(xué)科具有不同的特點(diǎn)和差別,但這兩門學(xué)科都涉及到衛(wèi)生政策或健康政策的研究,并且在政策形成的過程方面社會(huì)政策和公共政策是共同的,所以兩門學(xué)科之間相互滲透、互相借鑒,目前已呈現(xiàn)出趨同與合流的態(tài)勢(shì),這大概就是Rodgers之所以認(rèn)為“健康政策可被視為公共政策或社會(huì)政策的一個(gè)類型”的原因。Mason等也認(rèn)為,健康政策是公共政策諸多領(lǐng)域中的一個(gè)領(lǐng)域,是政府任何直接影響公民健康或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行的相關(guān)目標(biāo)和指令。[3]Rodgers和 Mason等人的看法,既認(rèn)定了健康政策的學(xué)科歸屬,也是對(duì)健康政策的簡(jiǎn)單定義,對(duì)理解健康政策概念的內(nèi)涵和學(xué)科屬性是有幫助的。
英國(guó)Wales Swansea大學(xué)社會(huì)政策學(xué)者Blakemore認(rèn)為,“健康政策”可以從狹義和廣義兩方面來定義,狹義的定義是指政府為改善公民健康狀況而采取的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策;廣義的定義是指政府的任何影響衛(wèi)生和公民健康的活動(dòng),不只是衛(wèi)生部門、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療專業(yè)人員或其它醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。他還認(rèn)為,廣義的定義表明健康政策與其它許多政策密切相關(guān),如住房政策、煙草銷售稅、空氣和水污染管理、食品安全和工作環(huán)境安全等,都會(huì)對(duì)民眾健康產(chǎn)生影響。[4]Blakemore對(duì)健康政策概念的狹義的定義,將健康政策置于直接與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的政策范圍內(nèi),類似于衛(wèi)生政策的范圍,這實(shí)際上是說健康政策比衛(wèi)生政策的范圍寬,衛(wèi)生政策就是狹義的健康政策。Blakemore對(duì)健康政策概念的廣義的定義,比較符合當(dāng)今世界健康政策研究發(fā)展的趨勢(shì)。從國(guó)外健康政策發(fā)展的情況來看,“廣義的健康政策,不僅是指將保健、醫(yī)療上的問題作為直接對(duì)象的政策,而且也包括多種與健康有關(guān)的環(huán)境政策等。健康政策與醫(yī)療服務(wù)提供、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、勞動(dòng)衛(wèi)生、環(huán)境保護(hù)、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究、技術(shù)開發(fā)和關(guān)聯(lián)產(chǎn)業(yè)政策等各種社會(huì)活動(dòng)密切相關(guān)?!保?]
從以上分析可以看出,健康政策的幾種不同的定義,都有自己的特點(diǎn)和長(zhǎng)處,將幾種定義綜合起來看,它們涵蓋了健康政策制定與實(shí)施的主體、制定目的、政策表現(xiàn)形式、與衛(wèi)生政策的關(guān)系、學(xué)科屬性等,為健康政策概念的分析提供了一個(gè)基本模式,對(duì)我們理解一般健康政策的概念有很大幫助。
但健康政策是國(guó)民健康利益的體現(xiàn),為了改善人們的健康狀況,各國(guó)政府都需要制定自己的健康政策。作為公共政策或社會(huì)政策的一部分,健康政策一般定義為政府或其他機(jī)構(gòu)制定的影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公民健康的計(jì)劃和行動(dòng)。但健康政策不僅具有一般性,它還帶有政治傾向性、價(jià)值選擇性和時(shí)效性,因此,上述健康政策的定義不完全適合我國(guó)的情況。
根據(jù)胡錦濤同志在黨的十七大報(bào)告中對(duì)“完善國(guó)民健康政策”的闡述,結(jié)合當(dāng)代中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)及面臨的主要問題,借鑒上述健康政策定義的長(zhǎng)處,本文用抽象概括的方式提出一個(gè)切合中國(guó)實(shí)際的定義:健康政策是政府或其他機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo),提高全民健康水平而制定的決定、計(jì)劃和行動(dòng)。這一定義包括五個(gè)方面的內(nèi)涵:(1)制定健康政策的目的是為了實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),通過建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度來保護(hù)和促進(jìn)國(guó)民的健康。(2)健康政策拓寬了“衛(wèi)生政策”的內(nèi)涵。衛(wèi)生政策原來的概念是基于“2000年初步建立起包括衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督的衛(wèi)生體系”的范圍來定義的。國(guó)民健康政策涉及健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ),是人民生活質(zhì)量改善的重要標(biāo)志,是社會(huì)建設(shè)的重要目標(biāo)這樣一個(gè)更高的定位。正如有關(guān)專家所說,以往我們提及的都是“衛(wèi)生政策”,然而與“健康政策”相比,“衛(wèi)生政策”的內(nèi)涵明顯窄了許多。[6](3)在健康政策的概念框架內(nèi),基本醫(yī)療衛(wèi)生政策仍處于核心地位。正如有關(guān)研究中注明的:“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,是指由政府統(tǒng)一組織、向居民公平提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的健康保障制度,通常是一個(gè)國(guó)家國(guó)民健康政策的核心部分。”[7](4)健康政策的政策措施體現(xiàn)了堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的政府責(zé)任。(5)健康政策確定的“實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo),體現(xiàn)了在健康方面達(dá)到平等和促進(jìn)社會(huì)公平正義。
Malloch等在論述循證實(shí)踐和健康政策時(shí),提出了一個(gè)健康政策的分類標(biāo)準(zhǔn),并依此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分類。他們認(rèn)為,健康政策通常按照可能影響健康的決定因素進(jìn)行分類,包括身體、生物、社會(huì)環(huán)境或健康服務(wù)。健康政策有兩個(gè)主要目的:改變健康服務(wù)的投資、組織或責(zé)任承擔(dān)(健康服務(wù)政策)的方式;通過改善身體、生物或社會(huì)環(huán)境來促進(jìn)健康(健康或公共健康政策)。健康服務(wù)政策(health care policies)力求提高效率、改進(jìn)品質(zhì)、承擔(dān)責(zé)任和提升社會(huì)認(rèn)同。健康或公共健康政策可以影響疾病的發(fā)生和流行。[8]Malloch等的這段話的核心意思是,以影響健康的決定因素作為分類標(biāo)準(zhǔn),可將健康政策的范圍劃分為兩大領(lǐng)域,即健康服務(wù)政策和公共健康政策。
WHO在《2008年世界衛(wèi)生報(bào)告》中,將“衛(wèi)生領(lǐng)域的公共政策”和旨在保障公眾健康的“其他領(lǐng)域的公共政策”綜合起來分為三組,各組里面又包含一些具體的政策類型。第一組公共政策就是衛(wèi)生系統(tǒng)政策(與基本藥物、技術(shù)、質(zhì)量控制、人力資源和認(rèn)證等有關(guān)),被稱為“核心功能”的衛(wèi)生系統(tǒng),其組成部分包括基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源、信息、技術(shù)和籌資融資,貫穿整個(gè)衛(wèi)生體系,支持全民健康保險(xiǎn)和有效的服務(wù)提供。在衛(wèi)生系統(tǒng)政策內(nèi)部,又包含醫(yī)療政策、基本藥物政策、人力資源系統(tǒng)政策三個(gè)具體政策類型。第二組是通過全面的疾病預(yù)防和健康促進(jìn)解決優(yōu)先衛(wèi)生問題的公共衛(wèi)生政策,這組政策涵蓋技術(shù)性政策和項(xiàng)目規(guī)劃,包括公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防和健康促進(jìn)等傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生干預(yù)措施,還包括對(duì)威脅公共健康的突發(fā)事件的快速反應(yīng)能力、對(duì)疫病災(zāi)難事件的處理能力及指揮控制模式。第三組政策即所謂的“所有政策體現(xiàn)健康”——通過部門間合作造福衛(wèi)生事業(yè)的其他領(lǐng)域的政策。這組政策的理論依據(jù)是人群健康的改善可以通過衛(wèi)生領(lǐng)域以外的政策實(shí)現(xiàn)。WHO認(rèn)為,人群的健康在很大程度上取決于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素,因而也取決于衛(wèi)生部門之外的政策和行動(dòng),絕不只是衛(wèi)生部門單獨(dú)行動(dòng)的結(jié)果。如果沒有部門間的密切合作,使各項(xiàng)政策都凝聚起對(duì)人群健康的關(guān)切,那么人群健康目標(biāo)和任務(wù)是不可能實(shí)現(xiàn)的。[9]2005年WHO建立了有我國(guó)專家參加的“健康社會(huì)決定因素委員會(huì)(Commission on Social Determinants of Health,CSDH)”,通過三年致力于影響健康社會(huì)因素方面的工作,2008年發(fā)布了《用一代人時(shí)間彌合差距——針對(duì)健康的社會(huì)決定因素采取行動(dòng)以實(shí)現(xiàn)健康公平》報(bào)告。報(bào)告指出,健康不公平深受政治、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素影響,呼吁針對(duì)健康問題社會(huì)決定因素采取行動(dòng)以減少衛(wèi)生不公平,并確立了健康社會(huì)決定因素的概念框架和行動(dòng)領(lǐng)域。如改善生活環(huán)境:要求起點(diǎn)公平,公平就業(yè),全民醫(yī)療保健;處理資源分配不公現(xiàn)象:健康公平作為社會(huì)進(jìn)步的指標(biāo),政府政策影響健康公平,在所有政策規(guī)劃中體現(xiàn)健康公平等。
從上述分析來看,國(guó)際上健康政策涉及的范圍比較廣,政策關(guān)注的領(lǐng)域也比較寬。其主要范圍可概括為五大領(lǐng)域:即健康服務(wù)政策;藥物和人力資源系統(tǒng)政策;全民健康保險(xiǎn)和全民醫(yī)療保健政策;公共健康政策;其他所有體現(xiàn)健康的政策等。
在黨的十七大報(bào)告中,胡錦濤總書記系統(tǒng)闡述了黨的健康政策的戰(zhàn)略目標(biāo)、政治任務(wù)和政策內(nèi)容,體現(xiàn)了我國(guó)國(guó)民健康政策的主要領(lǐng)域和范圍。在報(bào)告中,胡錦濤總書記將健康與千家萬戶、億萬民眾的民生和幸福聯(lián)系在一起,提出了人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo),要求把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,提高全民健康水平。報(bào)告強(qiáng)調(diào),要“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入,完善國(guó)民健康政策,鼓勵(lì)社會(huì)參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?!保?0]這是在黨的綱領(lǐng)性文獻(xiàn)中第一次系統(tǒng)地闡述國(guó)民健康政策。胡錦濤總書記對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的戰(zhàn)略目標(biāo)和國(guó)民健康政策體系的闡述,體現(xiàn)了以人為本、建設(shè)和諧社會(huì)的科學(xué)發(fā)展觀;體現(xiàn)了黨和政府高度重視醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè),把維護(hù)人民的健康作為義不容辭的責(zé)任;體現(xiàn)了把建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為惠及13億人的重大民生工程,促進(jìn)社會(huì)公平正義。
根據(jù)胡錦濤總書記對(duì)國(guó)民健康政策體系的闡述,我國(guó)國(guó)民健康政策的主要領(lǐng)域或范圍包括:(1)政府責(zé)任、公平性與衛(wèi)生公共財(cái)政政策。其一,“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度屬于公共產(chǎn)品”這個(gè)基本判斷的必然取向,就是要“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”,同時(shí)也就內(nèi)在地要求明確公共醫(yī)療衛(wèi)生的政府責(zé)任;其二,要實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo),就必須提供必要的制度安排,而經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活中的制度安排正是一種公共產(chǎn)品;其三,公益性和公平性的制度創(chuàng)新,正是將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供,推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化。(2)醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制改革政策。包括實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開,完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人治理結(jié)構(gòu),推進(jìn)人事制度和收入分配制度改革,健全和規(guī)范財(cái)務(wù)收支管理辦法等。(3)建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度政策。包括:覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)。(4)建立健全管理監(jiān)管體制的政策。如醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制,醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制等。(5)建立和完善運(yùn)行、投入和價(jià)格機(jī)制的政策。包括醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制,政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制,醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制,醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機(jī)制和人才保障機(jī)制等。(6)社會(huì)和人民群眾的責(zé)任。鼓勵(lì)社會(huì)參與發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),改善生活工作環(huán)境,創(chuàng)建健康城市和健康社區(qū),繼續(xù)堅(jiān)持開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),改變不良生活習(xí)慣和生活方式等。
與國(guó)際上比較寬泛的健康政策范圍相比,我國(guó)國(guó)民健康政策關(guān)注的范圍比較明確具體,這與我國(guó)建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo)是一致的。但國(guó)民健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展密切相關(guān),隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,人們對(duì)健康的需求不斷提高,健康作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要目標(biāo),健康政策關(guān)注的范圍和領(lǐng)域也必然要發(fā)生相應(yīng)的變化?!叭巳讼碛谢踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),對(duì)貧困和社會(huì)不平等帶來的健康問題會(huì)有一定的改善。然而,環(huán)境、教育、財(cái)政、住房、交通、農(nóng)業(yè)等一系列政策都會(huì)對(duì)健康帶來影響,“政府主導(dǎo)的措施”必將使健康政策的選擇空間向“所有政策體現(xiàn)健康”的方向發(fā)展,這是健康政策發(fā)展的大趨勢(shì)。
健康權(quán)(health right)又稱身體健康權(quán),聯(lián)合國(guó)《經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化權(quán)利公約》第十二條對(duì)健康權(quán)做出了規(guī)定:健康權(quán)是“人人享有可能達(dá)到的最高標(biāo)準(zhǔn)的身體健康和精神健康的權(quán)利”。健康權(quán)以健康利益為客體,以維護(hù)身體健康和防止非法侵害為內(nèi)容。勞動(dòng)能力作為身體健康的一項(xiàng)重要內(nèi)容,也是健康權(quán)的保護(hù)對(duì)象。從憲法的角度保護(hù)健康權(quán)已經(jīng)成為當(dāng)今的世界潮流。我國(guó)《憲法》第21條規(guī)定:“國(guó)家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥,鼓勵(lì)和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、國(guó)家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施,開展群眾性的衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),保護(hù)人民健康?!?/p>
健康是人的基本權(quán)利,是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)。衡量一個(gè)社會(huì)是否發(fā)展,最基本的指標(biāo)就是健康、教育和生活的狀況。健康權(quán)的核心內(nèi)容是“任何國(guó)家的任何人都不應(yīng)該生活在健康基線之下”。健康權(quán)的設(shè)置,明確保障國(guó)民健康權(quán)益是政府的重要職責(zé),政府應(yīng)該保證國(guó)民享受公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)待遇。
中國(guó)政府于1997年加入了聯(lián)合國(guó)《經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化權(quán)利公約》,并對(duì)實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)做出了承諾。2001年,全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)批準(zhǔn)了這一公約,千年發(fā)展目標(biāo)在中國(guó)已具法律意義。中國(guó)健康差異較大,對(duì)千年發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)會(huì)帶來不利的影響,實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)僅剩4年的時(shí)間,要把政府在國(guó)際社會(huì)上對(duì)本國(guó)公民健康權(quán)的承諾,通過制定健康政策和制度化的安排予以落實(shí),還有不少的困難需要克服。
3.2.1 新健康政策模型要求針對(duì)健康決定因素制定相應(yīng)的健康政策
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,健康的社會(huì)問題變得越來越重要,經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持、教育水平、居住狀況、衛(wèi)生設(shè)施和自我監(jiān)控能力等,都是對(duì)健康起決定性作用的因素,也是決定一個(gè)社會(huì)健康狀況的因素。各國(guó)經(jīng)驗(yàn)事實(shí)證明,如果沿襲傳統(tǒng)的健康政策模型,單純強(qiáng)調(diào)直接導(dǎo)致疾病的生物原因遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。[11]新健康政策模型必須同時(shí)強(qiáng)調(diào)健康的社會(huì)決定因素,重視那些直接導(dǎo)致疾病的因素之外人們生活的社會(huì)環(huán)境特征,它是大部分疾病和健康問題的根源,被認(rèn)為是導(dǎo)致疾病的“原因的原因”。新健康政策模型的本質(zhì)特征就是適應(yīng)健康問題的轉(zhuǎn)移,針對(duì)健康的社會(huì)決定因素制定相應(yīng)的健康政策。
美國(guó)Michigan大學(xué)公眾健康學(xué)院的Kaplan在實(shí)證研究經(jīng)濟(jì)和社會(huì)政策對(duì)健康的作用時(shí),得出結(jié)論說,政策制定者應(yīng)當(dāng)關(guān)心收入差距、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康差距,這個(gè)問題過去沒有引起社會(huì)和經(jīng)濟(jì)政策制定者們的注意,從直接保健費(fèi)用和喪失生產(chǎn)力而造成的間接費(fèi)用來說,他們忽視了不良健康狀況帶來的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Kaplan指出,讓政策制定者認(rèn)識(shí)到健康差異的重要性還有另外一些理由:首先,對(duì)現(xiàn)代社會(huì)的挑戰(zhàn)包括三種,即適應(yīng)性、復(fù)原力和生產(chǎn)力,一個(gè)社會(huì)如果不能改善他的全民健康的程度,那就可能要冒這三種危險(xiǎn);其次,健康差異是導(dǎo)致社會(huì)不和諧的因素,而且有腐蝕民主體制和進(jìn)程的潛力;最后,健康差距使我們注意到公正、和平等問題。[12]Kaplan的這四點(diǎn)論述,不僅涉及到健康差異的經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)公正問題,還特別提到了健康差異對(duì)現(xiàn)代社會(huì)挑戰(zhàn)的適應(yīng)性、復(fù)原力和生產(chǎn)力的影響。這里所說的復(fù)原力,是指能夠從逆境、失敗或?yàn)?zāi)難中自救或恢復(fù)提升自己的能力。復(fù)原力的強(qiáng)弱能決定一個(gè)人的成敗。面對(duì)種種艱難困苦,有些人能挺過來而有些人卻崩潰了,原因就在于復(fù)原力,這是一個(gè)心理資本要素問題,Kaplan實(shí)際上是在論證健康差異還影響勞動(dòng)者的心理和生理素質(zhì),影響社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力。
同時(shí),社會(huì)公眾健康面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn),也有賴于政策協(xié)調(diào)和政府部門聯(lián)合:(1)道路交通損傷、抑郁與自我傷害、職業(yè)傷害和職業(yè)病等,嚴(yán)重危害生命安全和人們的健康;(2)在這個(gè)高流動(dòng)性的世界上,AIDS伴隨流動(dòng)人口傳播速度很快,給經(jīng)濟(jì)帶來沉重的代價(jià);(3)以心臟病、腦卒中、腫瘤和糖尿病為代表的慢性病發(fā)病率上升,人口老齡化、快速城市化、不健康生活方式全面化等是重要因素,慢性病已帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
3.2.2 政策一致和部門聯(lián)合是制定有利于健康的公共政策的選擇
我國(guó)政府機(jī)關(guān)內(nèi)部,健康有關(guān)公共事務(wù)上的治理權(quán)力分布在至少十一個(gè)部委和機(jī)構(gòu),而且是在全國(guó)范圍內(nèi)的省和地市層面的節(jié)點(diǎn)上運(yùn)行,這在各級(jí)政府以及部門之間甚至在部門內(nèi)部都會(huì)產(chǎn)生協(xié)調(diào)問題。并且,影響健康的經(jīng)濟(jì)社會(huì)決定因素,公眾健康面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)等問題,遠(yuǎn)遠(yuǎn)地超出了衛(wèi)生部門的能力范圍。制定有利于健康的公共政策,僅靠衛(wèi)生部門是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,它需要政府的努力和多個(gè)部門的參與,需要衛(wèi)生部門與其他各個(gè)部門間富有成效的合作。2002年第55屆世界衛(wèi)生大會(huì),世界衛(wèi)生組織提出了推動(dòng)全球衛(wèi)生進(jìn)程的戰(zhàn)略方向,其中戰(zhàn)略方向四,就是“在衛(wèi)生部門發(fā)展扶持性政策和體制環(huán)境,并促成在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和發(fā)展政策中融入有效的衛(wèi)生工作?!保?3]
政府和各部委的工作都有潛力影響公眾健康和衛(wèi)生公平,例如財(cái)政、教育、住房、就業(yè)等,雖然公眾健康不可能是這些部門政策的主要目標(biāo),但這些政策對(duì)公眾健康和衛(wèi)生公平有很大影響。政府可以采用更廣泛的對(duì)公眾健康和衛(wèi)生公平有幫助的政策,使“健康的選擇成為更加容易的選擇”,這就意味著其他各個(gè)部委負(fù)責(zé)的工作,如道路控制和安全、治理環(huán)境污染、生物安全、煙草監(jiān)管等,都要與政府的健康政策協(xié)調(diào)一致。政策一致性表明,不同政府部門的政策在公眾健康和衛(wèi)生公平方面應(yīng)該互相補(bǔ)充,避免互相矛盾。如果沒有各級(jí)政府和部門間的政策一致、協(xié)調(diào)應(yīng)對(duì)的戰(zhàn)略思路,公眾健康面臨的經(jīng)濟(jì)社會(huì)問題將很難解決。
經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與國(guó)民健康密切相關(guān)。良好的國(guó)民健康素質(zhì)是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基本條件,國(guó)民健康素質(zhì)的提高是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要目標(biāo)。健康是生活質(zhì)量的基本標(biāo)準(zhǔn),國(guó)民健康素質(zhì)是物質(zhì)文明建設(shè)和精神文明建設(shè)的具體體現(xiàn)。健康與經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間一個(gè)比較重要的方面就是衛(wèi)生保健體系的特點(diǎn),尤其是衛(wèi)生籌資政策能夠直接影響經(jīng)濟(jì)績(jī)效。衛(wèi)生保健是世界經(jīng)濟(jì)的重要組成部分,而且在影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展和增長(zhǎng)的過程中有巨大潛力。這些影響可以表現(xiàn)在宏觀經(jīng)濟(jì)和微觀經(jīng)濟(jì)兩個(gè)層面上。[14]
投資健康就是投資經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,一個(gè)更健康的勞動(dòng)者就是一個(gè)更富有生產(chǎn)力的勞動(dòng)者。例如,塵肺病是目前我國(guó)最嚴(yán)重的職業(yè)病,2010年共報(bào)告塵肺病新病例23 812例,死亡病例679例,且發(fā)病工齡有縮短的趨勢(shì)。[15]塵肺傷殘的工人,要么不能工作,要么以很低的生產(chǎn)力在工作,他們的醫(yī)療費(fèi)用是家庭的負(fù)擔(dān),也是企業(yè)和國(guó)家的負(fù)擔(dān)。又例如,道路交通傷害是45歲以下人口死亡的主要原因,是我國(guó)居民健康和生命的一大威脅。道路交通傷害的潛在生命損失年(years of potential life lost,YPLL)遠(yuǎn)高于惡性腫瘤和冠心病,位居我國(guó)居民各種死亡原因之首,是我國(guó)勞動(dòng)力生命年損失的主要原因。2004年,中國(guó)發(fā)生道路交通傷害517 889起,死亡107 077人,受傷 480 864 人,損失 23.9 億元人民幣。[16]
投資健康的收益遠(yuǎn)高于疾病和傷害受到的損失,也是最有利于促進(jìn)社會(huì)公平正義的政府投資。正如經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)及其收益分配對(duì)于健康十分重要一樣,投資健康及健康的決定因素對(duì)于推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展也是一項(xiàng)重要策略。提升社會(huì)中低階層人口的健康狀況,不僅有助于改善全民健康,而且有助于增進(jìn)國(guó)家的生產(chǎn)力。[17]
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