薛 迪

復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)不斷更新，醫(yī)學教育理念和模式也隨之改變，以適應(yīng)不斷變更、日益提高的醫(yī)療服務(wù)需求。畢業(yè)后醫(yī)學教育是進行臨床專業(yè)技能培訓，以使臨床醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，直至成為二級專科或三級?？频膶？漆t(yī)師。［1-2］由于畢業(yè)后醫(yī)學教育對象主要為住院醫(yī)師，它對臨床醫(yī)師職業(yè)發(fā)展至關(guān)重要，因此我國改革開放后，衛(wèi)生行政部門一直對畢業(yè)后醫(yī)學教育，尤其是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，高度重視。本文主要探討上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的歷史沿革、改革特點、取得的成績及面臨的挑戰(zhàn)，為我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的完善提供參考。

1 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的歷史沿革

上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的發(fā)展可分為發(fā)展初期、強化技能培訓期、探索期和改革期。

1.1 發(fā)展初期(1988—1992年)

1988年根據(jù)衛(wèi)生部的部署，我國開始在部分衛(wèi)生部部屬高等學校和一些省、市進行了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試點工作。作為試點城市之一，上海市開始實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。在起步階段，制定了《上海市住院醫(yī)師培訓制度試行條例》和各臨床專科的《實施細則》;建立了上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理網(wǎng)絡(luò)、考試機構(gòu)，編寫了培訓的指導叢書;對每一門培訓課程，制定了《考試大綱》，組織了市級理論輔導與考試;各醫(yī)院、各科室制定具體住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，并付諸實施［2］。在此階段，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的建立，使醫(yī)學生畢業(yè)后能得到一定程度的規(guī)范化臨床知識與技能培訓。

1.2 強化技能培訓期(1993—1997年)

在上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度初步建立后，經(jīng)過幾年的推廣、實踐，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的重知識理論培訓、輕臨床技能培訓的問題逐步暴露。［3］為了加強住院醫(yī)師的臨床技能培訓，根據(jù)1993年衛(wèi)生部關(guān)于實施《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》的通知，又制定了《上海市內(nèi)、外科住院醫(yī)師臨床專業(yè)技能考核指標與考核方法(試行稿)》，醫(yī)院參照上述《試行稿》制定各科臨床專業(yè)技能考核指標與考核方法。此外，上海市推出“二級醫(yī)院二級學科赴三級醫(yī)院培訓的政策”以及“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓導師制”等。這一時期，上海市所有二級和三級醫(yī)院的住院醫(yī)師都必須參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓專業(yè)涉及臨床、醫(yī)技和中醫(yī)共37個?？疲訌娏俗≡横t(yī)師臨床技能的培訓，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格已成為二、三級醫(yī)院住院醫(yī)師晉升主治醫(yī)師的必備條件，醫(yī)院管理者與住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度基本滿意［2］。

但是，此階段的上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度仍然存在一些問題，尤其是:(1)理論培訓與技能培訓脫節(jié)、培養(yǎng)與考核脫節(jié)、考核與使用脫節(jié);(2)對承擔住院醫(yī)師培訓的醫(yī)院與科室無嚴格的篩選，無法保證經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后的臨床醫(yī)師能達到相對一致水平的臨床能力;(3)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度規(guī)定的前3年各科輪轉(zhuǎn)與后2年?？贫ㄏ蚺嘤柕慕y(tǒng)一模式，沒有突出各?？频奶攸c;(4)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的住院醫(yī)師通常無法獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓;(5)由高學歷而過早晉升為?？浦髦吾t(yī)師或副主任醫(yī)師，已發(fā)生多起因缺乏臨床技能而致醫(yī)療差錯或事故。［4-6］

1.3 探索期(1998—2008年)

1998年初，上海市曾推出“住院醫(yī)師臨床經(jīng)治病人實錄制”，但未引起足夠重視。雖然完善住院醫(yī)師臨床技能培訓與考核已成共識［2，7，8］，實踐中此階段依然未能解決住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的瓶頸問題，如醫(yī)學教育相關(guān)政策的銜接問題、培訓基地水平差異問題、培訓經(jīng)費投入問題、培訓模式與培訓質(zhì)量問題、有效評估機制問題［9］。1998年，開展了上海市臨床醫(yī)師?？婆嘤栔贫扰c培訓方案的研究。在參考了美國畢業(yè)后醫(yī)學教育項目、國內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的發(fā)展趨勢及上海市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的現(xiàn)況，課題組以大內(nèi)科、大外科中6個具代表性的三級專科(心內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科、泌尿外科、胸心外科、骨科)為樣本，以“3+X”培訓模式為依據(jù)，提出了上海市臨床醫(yī)師?？婆嘤柕墓芾砟Ｊ健⑴嘤柗桨概c考核方法，以期推動上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的完善。一些研究者也對上海市實行?？漆t(yī)師制度的策略進行研究。［10］但是，住院醫(yī)師規(guī)范化制度的改革是一個系統(tǒng)工程，涉及到整個衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)師隊伍的培養(yǎng)、使用、考核體系，它的成功推行依賴于衛(wèi)生系統(tǒng)人才培養(yǎng)與管理體制的和諧，取決于衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會及醫(yī)院的認知程度，也受到衛(wèi)生系統(tǒng)之外的環(huán)境因素影響。由于當時的社會經(jīng)濟環(huán)境還不能保障住院醫(yī)師規(guī)范化制度改革配套措施的落實，該項研究的結(jié)果并未轉(zhuǎn)化為上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的政策與制度。

盡管這一時期上海市沒有全面推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的改革，但上海市2000年在全國率先啟動了全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點工作;2004年實行社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動計劃，并陸續(xù)確定了一些全科醫(yī)師臨床培訓基地和社區(qū)實習基地;2006年又率先開展面向全國招生的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，培養(yǎng)周期為三年，試用社會化管理、訂單式培養(yǎng)的模式，進行全科醫(yī)學培訓，并出臺了一系列政府優(yōu)惠政策，包括學習期間給予生活補貼、到社區(qū)工作后給予一次性補助等;2007年頒布上海市首個全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試行辦法和上海市全科?？漆t(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)細則及其配套的上海市全科?？漆t(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)手冊［11］。2006—2009年，上海市共招錄全科醫(yī)師培訓生367人，培訓合格后全部進入各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，絕大多數(shù)成為業(yè)務(wù)骨干。上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓中引入的社會化管理、政府投入、培訓基地認定、統(tǒng)一培訓等新管理要素，為日后上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的改革提供了經(jīng)驗。

1.4 改革期(2009年至今)

2009年我國啟動了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，上海市將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的改革作為重要的改革方向。2009年上海市瑞金醫(yī)院、中山醫(yī)院等相繼開展了面向全國公開招錄的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試點工作，為上海市全面推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作進行了有益探索。2010年初，上海市全面推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的改革。為保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量，全面提高臨床醫(yī)師的專業(yè)技能素質(zhì)，為人民提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，上海市制定了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法(試行)》及其配套的規(guī)范化管理文件，包括培訓細則、培訓醫(yī)院和師資管理辦法、培訓和考核管理辦法、培訓經(jīng)費標準和管理辦法以及勞動人事管理暫行辦法等。

上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度改革的核心是:(1)形成市政府領(lǐng)導的管理機制;(2)制定培訓醫(yī)院標準，并定期認定(3～5年);(3)培訓醫(yī)院成立畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會，統(tǒng)一領(lǐng)導、協(xié)調(diào)醫(yī)院培訓工作;(4)培訓醫(yī)院提出擬招錄培訓對象數(shù)，市聯(lián)席會議辦公室統(tǒng)籌安排各培訓醫(yī)院的招錄計劃數(shù)，各培訓醫(yī)院按下達的招錄計劃數(shù)，參照原有的招錄用工方式組織招錄，并將錄取結(jié)果報市聯(lián)席會議辦公室備案;(5)按照培訓要求，培訓醫(yī)院的帶教醫(yī)師以臨床實踐技能訓練為主，對住院醫(yī)師進行培訓，本科畢業(yè)生培訓時間為三年，畢業(yè)研究生根據(jù)其已有的臨床經(jīng)歷可相應(yīng)減少培訓時間;(6)根據(jù)培訓與考核要求，培訓醫(yī)院組織培訓對象的出科考核和年度考核，市聯(lián)席會議辦公室委托市醫(yī)學會統(tǒng)一組織公共科目考試和結(jié)業(yè)綜合考核，考核結(jié)果作為取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書的依據(jù);(7)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格是培訓考核合格的必備條件;取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書并符合申請學位條件者，可以向有關(guān)學位授予單位申請臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位。

為了促進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度改革，上海市出臺的相應(yīng)勞動人事管理辦法提出:上海市各級醫(yī)療機構(gòu)未來將以住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格作為新進人員聘任臨床醫(yī)學類初級醫(yī)師崗位和晉升臨床醫(yī)學類中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的重要依據(jù)之一;培訓對象與培訓醫(yī)院簽訂培訓暨勞動合同，培訓期限為合同期限，培訓對象勞動關(guān)系委托上海市衛(wèi)生人才交流服務(wù)中心管理;培訓對象依法參加并享有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷、公積金等社會保障，享受國家法律法規(guī)規(guī)定以及合同約定的相關(guān)福利待遇，其工資獎金按照其學歷和資歷情況，參照所在培訓醫(yī)院同類人員水平發(fā)放;培訓結(jié)束后，培訓對象自主擇業(yè);到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作者，可按國家規(guī)定年限標準，提前一年參加中級專業(yè)技術(shù)資格考試;醫(yī)師培訓所需經(jīng)費按照多元化投入的原則，由政府、培訓醫(yī)院和用人單位共同承擔。

2 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的特點與取得的成就

2.1 特點

與過去我國實施的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相比，目前上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓得到了市政府和相關(guān)部門更直接的領(lǐng)導;從組織形式、專業(yè)學位申請、經(jīng)費籌措和培訓后的自主擇業(yè)等方面，更突出了住院醫(yī)師的教育與培訓，而非培訓醫(yī)院自身的臨床醫(yī)生;推行的培訓模式既趨向于與國際畢業(yè)后醫(yī)學教育接軌，同時又考慮了上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的歷史發(fā)展過程，努力使上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的改革更能得到政府相關(guān)部門、培訓醫(yī)院、培訓對象和社會的支持。此外，為了保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓能夠順利實施，在上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的改革中制定了勞動人事管理政策，這對吸引人才、保障培訓質(zhì)量、完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度起到了積極作用，也是“行業(yè)內(nèi)社會人”模式的核心內(nèi)容。［12］

2.2 取得的成就

上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的改革，使上海市建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關(guān)的政策法規(guī)、組織管理制度、培訓和質(zhì)量控制制度及財政保障制度。在2010年和2011年，上海市分別招錄1 841名和1 986名醫(yī)學生在39個培訓基地參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，且在2010年招錄的61名具有博士學歷的住院醫(yī)師經(jīng)過一年的努力，完成了培訓計劃、通過了嚴格考核，取得了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書。此外，上海市在推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，率先設(shè)立臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位教育，2011年通過推薦免試和全國統(tǒng)考兩種方式共招錄了具有碩士研究生和住院醫(yī)師雙重身份人員316人。復旦大學對2010年招錄的住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查也顯示，培訓學員對公共科目的培訓內(nèi)容、教學方法、教學環(huán)境與設(shè)備大多表示非常滿意或比較滿意。［13］上海市推行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作也得到了社會各界的廣泛關(guān)注與認可，并入選2010年度中國十大最具影響力醫(yī)改新舉措。［14］當然，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的改革僅經(jīng)歷了2年，其效果需要長期跟蹤和系統(tǒng)評估。

3 上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓面臨的挑戰(zhàn)

3.1 培訓對象與培訓基地的準入

培訓對象和培訓基地的準入是未來臨床醫(yī)師質(zhì)量保障的基礎(chǔ)。由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度改革中，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓作為人才培養(yǎng)的過程，政府、培訓醫(yī)院和用人單位共同投入，因此培訓對象的招錄需要考慮臨床醫(yī)學生成為合格臨床醫(yī)師的基本素質(zhì)，尤其是需要考核他們是否具有救死扶傷的職業(yè)道德精神和敬業(yè)精神。在培訓基地選擇中，那些重視醫(yī)學教育、有相應(yīng)教學設(shè)備和設(shè)施、有一批愿意為醫(yī)學教育付出的良好師資的醫(yī)院或科室，應(yīng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的首選基地。因為內(nèi)心愿意從事醫(yī)學教育，愿意為社會提供良好的臨床醫(yī)療服務(wù)的強大驅(qū)動力所產(chǎn)生的效果遠比規(guī)范制度約束所產(chǎn)生的效果要好。

3.2 培訓質(zhì)量控制

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的質(zhì)量控制關(guān)系到培訓的效果。為了使各培訓基地和各專科的培訓質(zhì)量達到基本統(tǒng)一，各專科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則應(yīng)在培訓內(nèi)容、培訓要求的框架、培訓要求的粗細程度上基本一致。目前上海市各?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓細則仍需不斷完善［15］，使其能真正起到培訓指導和考核依據(jù)的作用。

在傳統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，由于衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會和承擔培訓任務(wù)的醫(yī)院對培訓過程的監(jiān)管力度不足，使住院醫(yī)師臨床技能培訓存在較大的缺陷。［16-17］為此，今后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應(yīng)加強醫(yī)院內(nèi)外部的過程質(zhì)量監(jiān)管，尤其應(yīng)重視對臨床輪轉(zhuǎn)計劃的實施、對臨床操作技能的訓練與記錄、對不同學位住院醫(yī)師的分類臨床培訓等。對培訓質(zhì)量不符合要求的科室或醫(yī)院應(yīng)取消培訓資格。

3.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床?？婆嘤柕年P(guān)系

《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法(試行)》中，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標定位于為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論、專業(yè)知識和臨床技能，能獨立承擔本學科常見疾病診治工作的臨床醫(yī)師。我國衛(wèi)生部近日公布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法(征求意見稿)》中，也有類似的定位描述，并提出特別是為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)能夠勝任崗位要求的全科醫(yī)師。根據(jù)我國對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的新定位，未來可能需要進一步思考住院醫(yī)師規(guī)范化培訓3年后，如何開展臨床醫(yī)師亞?？频呐嘤枺催^去所提的后X年的培訓。尤其是處于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓改革前列的上海，如何未雨綢繆，制定和實施與目前住院醫(yī)師規(guī)范化3年培訓相匹配的臨床亞?？埔?guī)范化培訓的制度和方案，將為完善我國畢業(yè)后醫(yī)學教育提供決策依據(jù)與經(jīng)驗，值得關(guān)切。

3.4 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度改革的可持續(xù)性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度改革的可持續(xù)性，是評價此改革成功與否的重要依據(jù)。目前上海市政府、培訓醫(yī)院和用人單位共同承擔住院醫(yī)師培訓的3年費用，如果此項政策能夠持續(xù)穩(wěn)定地執(zhí)行，則住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度就能堅持且有良好運行的可能。此外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊、?？漆t(yī)師的資格認證、臨床醫(yī)師職稱評審、臨床醫(yī)師崗位聘任標準、社會保障和臨床醫(yī)師的薪酬制度等，對上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的實施，也至關(guān)重要。特別是臨床醫(yī)師的薪酬如果不能恰當?shù)匮a償其在接受醫(yī)學教育中的投入，那么臨床醫(yī)師職業(yè)可能會失去一定的吸引力，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展產(chǎn)生長期影響。

3.5 上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度改革的可推廣性

上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度改革為全國推廣住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的改革提供了經(jīng)驗。該模式能否在全國推廣，取決于各地政府對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓重要性的認知，取決于各地政府相關(guān)部門能否制定和實施相關(guān)的配套政策，取決于各地財政投入的能力和意愿，也取決于培訓基地的積極性和責任心。

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