Tim Martineau 劉曉云

1.利物浦熱帶病學(xué)院 英國利物浦 L3 5QA

2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

缺乏合適的衛(wèi)生人員是低收入國家貧困人口不能獲得衛(wèi)生服務(wù)的主要原因之一。世界上有57個國家達(dá)不到由世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的衛(wèi)生人員配置的最低標(biāo)準(zhǔn)，大部分在撒哈拉沙漠以南地區(qū)。［1］在發(fā)展中國家，僅有55% 的孕產(chǎn)婦能獲得專業(yè)接生，而在撒哈拉沙漠以南地區(qū)，這一數(shù)字則降至46%。［2］為什么情況會如此糟糕?其中原因很多，包括衛(wèi)生服務(wù)需求的不斷增長，經(jīng)濟(jì)衰退引起公共服務(wù)的減少，應(yīng)對衛(wèi)生人員問題時采取的措施非常零碎?？傮w而言，是由于對衛(wèi)生人力資源市場的轉(zhuǎn)變和國際化重視不夠。

各國衛(wèi)生部和資助者曾對衛(wèi)生人力資源問題幾近忽視，部分是因為這些問題看起來很難解決。然而，過去十年間這一狀況有所改變。2004年，在一個高層論壇上，與會者認(rèn)識到衛(wèi)生人力資源危機(jī)將阻礙與衛(wèi)生相關(guān)的千年發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。倡議通過《聯(lián)合學(xué)習(xí)項目報告》(Joint Learning Initiative)［4］和《2006年世界衛(wèi)生報告》(World Health Report 2006)［1］發(fā)起，確保在更廣泛的衛(wèi)生議程中給予衛(wèi)生人力應(yīng)有的地位。其他方面的發(fā)展勢頭也較好，全球衛(wèi)生工作者聯(lián)盟于2008年發(fā)表了《坎帕拉宣言》(Kampala Declaration)［5］。至 2011 年，2006 年尚未達(dá)到最低人員推薦標(biāo)準(zhǔn)的57個國家的狀況得到改善，在區(qū)域內(nèi)處于領(lǐng)先水平，起到了示范作用。其中大部分國家(86%)目前制定了衛(wèi)生人力資源規(guī)劃，65%的國家建立起衛(wèi)生人力資源國家協(xié)調(diào)委員會。［6］包括作為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)部分資金來源的全球基金(Global Fund)在內(nèi)的資助機(jī)構(gòu)，目前均加大了對改善衛(wèi)生人力資源項目的資助，甚至增加了衛(wèi)生人員的薪資。本文探討了加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源的幾個關(guān)鍵問題，并列舉了一些旨在應(yīng)對衛(wèi)生人力挑戰(zhàn)的可能舉措。

對于大多數(shù)國家衛(wèi)生系統(tǒng)而言，其主要問題是衛(wèi)生人力資源短缺的總體狀況持續(xù)得不到解決。這主要是由于本國缺少具備專業(yè)技能的衛(wèi)生人員(原因可能是培訓(xùn)能力不足)［7］，或是受過專業(yè)培訓(xùn)的衛(wèi)生人員流向其他國家［8］。另一方面，本國雖然增加了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的數(shù)量，但無法為其提供充足的就業(yè)崗位，尤其是政府資助的衛(wèi)生部門。

各國衛(wèi)生人員總數(shù)可能掩蓋了其分布問題。地理分布的失衡往往影響到農(nóng)村地區(qū)人口公平充分地獲得衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會。［9-10］許多國家的私立營利性和非營利性機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展，造成衛(wèi)生人員從政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流向勞動力市場。盡管有人認(rèn)為衛(wèi)生人員只要是提供衛(wèi)生保健服務(wù)，無論就職于政府、非政府組織或私立機(jī)構(gòu)都沒有關(guān)系。但是，私立營利性機(jī)構(gòu)往往不愿意提供公共衛(wèi)生服務(wù)，而是愿意提供醫(yī)療服務(wù)，比如泰國盛行的為外國人提供醫(yī)療服務(wù)的“醫(yī)療旅游”現(xiàn)象。［11］

增加衛(wèi)生人員數(shù)量的呼聲已被解讀成一系列不同的策略，包括增加培訓(xùn)人員數(shù)量，增加衛(wèi)生人員崗位，改善衛(wèi)生人員分布，部分可通過重新分配任務(wù)更有效地使用現(xiàn)有人員，從而減少衛(wèi)生人員流失。

在非洲的馬拉維，缺少護(hù)理技術(shù)人員(是農(nóng)村地區(qū)提供衛(wèi)生服務(wù)的重要力量)的一個重要原因是培訓(xùn)人員數(shù)量不足。這一狀況是由培訓(xùn)師的嚴(yán)重短缺造成的，并導(dǎo)致培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的暫時關(guān)閉。當(dāng)?shù)卣赏ㄟ^重新培養(yǎng)培訓(xùn)師、改善工作條件、增加福利等措施增加培訓(xùn)數(shù)量。［12］加大培訓(xùn)投入，使全體衛(wèi)生人員同等受惠，已成為全球呼聲。［13］

各國政府在控制公共事業(yè)支出方面飽受壓力，政府各部門間為增加雇員數(shù)量而爭得不可開交。因此，各國衛(wèi)生部應(yīng)注重巧妙利用年度預(yù)算過程增加其雇員工資。［14］資助者可借鑒肯尼亞的經(jīng)驗，幫助政府逐漸增加支持?jǐn)U大衛(wèi)生人員規(guī)模的資金。［15］

為吸引和留住農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生人員，各國應(yīng)充分了解衛(wèi)生人員的工作偏好。使用離散選擇實(shí)驗(discrete choice experiments)等方法，提高正確決策(appropriate policy)所需信息的準(zhǔn)確性。［16］目前，世界衛(wèi)生組織已制定出有關(guān)作出正確決策的指導(dǎo)意見。［17］

政府部門可對不同類型的衛(wèi)生人員重新分配任務(wù)，提高現(xiàn)有人員的工作效率。該策略是目前為人熟知的“任務(wù)轉(zhuǎn)移(task shifting)”策略，其常用于艾滋病治療。［18］世界衛(wèi)生組織已制定了用于所有衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的任務(wù)轉(zhuǎn)移策略。［19］

不可否認(rèn)，衛(wèi)生人員已經(jīng)成為全球勞動力市場的一個重要組成部分，因此無法得到嚴(yán)格控制。然而，各國采取了許多措施控制移民數(shù)量，尤其是采用自愿業(yè)務(wù)守則(voluntary codes of practice)限制衛(wèi)生人員從窮國向富國轉(zhuǎn)移。［20］盡管這一守則真正見效還需要很長時間，但世界衛(wèi)生組織成員國于2010年一致同意這一守則。［21］而一些國家正調(diào)查移民管理現(xiàn)狀，旨在減少衛(wèi)生人才流失所帶來的影響。［22］

制定應(yīng)對衛(wèi)生人員短缺和分布不均的政策對于衛(wèi)生人力資源發(fā)展具有重要意義，因此世界衛(wèi)生組織制定了衛(wèi)生人力資源管理的指導(dǎo)意見［23］，并開發(fā)了諸多用于支持衛(wèi)生人員規(guī)劃和管理的信息系統(tǒng)［24］。其他一些關(guān)于衛(wèi)生人力資源管理和培訓(xùn)的措施也落到了實(shí)處。但是，各國還需要進(jìn)一步支持建立更具戰(zhàn)略眼光、更有效的人力資源規(guī)劃和管理部門，確保上述進(jìn)程得以持續(xù)和進(jìn)一步發(fā)展。目前衛(wèi)生人力資源管理的重點(diǎn)應(yīng)是提高衛(wèi)生人員工作績效，這不僅能提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，而且能通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)改善人們的健康水平。

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