曹俊華 戴 捷 李鐵柱

低場磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)近年來倍受關(guān)注。這種新的觀察膽管系解剖和病理形態(tài)的檢查技術(shù)，采用重T2加權(quán)技術(shù)使膽汁和胰液呈明亮高信號，周圍組織器官呈低信號，從而獲得類似ERCP(內(nèi)窺鏡逆行胰膽管成像)和PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影)影像，在診斷膽系結(jié)石疾病方面有許多的優(yōu)越性。目前，國內(nèi)外有關(guān)MRCP的研究報道很多，但多數(shù)來源于高場MRCP，而低場MRC報道并不多見，我院自2009年6月至2010年12月對316例膽系結(jié)石患者進行MRCP檢查，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇自2009年6月至2010年12月我院的316例膽系結(jié)石患者，其中男性149例、女性167例。年齡15～89歲，平均年齡為56.5歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的上腹部疼痛、不適并伴有不同程度黃疸，所有病例均經(jīng)外科手術(shù)、病理或ERCP及其他影像學檢查證實。

1.2 儀器設備

磁共振成像儀采用GE公司的Signa profile/I開放式0.2 T永磁型磁共振成像儀。

1.3 掃描序列及參數(shù)

所有患者于檢查前6～8 h禁食、禁水，訓練患者平穩(wěn)呼吸，以15～16次/min為宜。常規(guī)序列軸位T2WI、T1WI及冠狀位T1WI。層厚10 mm，間隔2 mm。病變部位MRCP選用方法：

(1)單次激發(fā)快速自旋回波掃描以橫斷面圖像(T2WI)膽管層面為中心，放射狀掃描7層，間隔角度10～30o，每采集一層需屏氣2 s；

(2)層厚3 mm無間距連續(xù)掃描38層左右，成像時間14 min左右，獲得圖像后行最大信號強度投影(MIR)重建，取得膽系三維圖像，可轉(zhuǎn)動任意角度觀察結(jié)石形態(tài)、大小及數(shù)目。

2 結(jié)果

316例患者經(jīng)ERCP手術(shù)治療證實為膽系結(jié)石179例，外科手術(shù)證實137例。其中膽囊結(jié)石78例，占24%；膽總管結(jié)石209例，占66%；肝內(nèi)膽管結(jié)石22例，占7%；膽囊頸部結(jié)石合并膽總管結(jié)石2例；膽囊結(jié)石合并膽囊癌3例；膽總管結(jié)石合并膽總管囊腫2例。所有影像資料均由中級以上職稱影像醫(yī)師閱讀，并與ERCP及外科手術(shù)、病理結(jié)果對照。316例結(jié)石患者中160例為多發(fā)，156例為單發(fā)；結(jié)石的形態(tài)為圓形、不規(guī)則形、泥沙樣或多種形態(tài)混合存在。直接征象為膽囊內(nèi)或膽管內(nèi)單個或多個圓形、類圓形低信號影，周圍環(huán)繞高信號影，即“黑靶”征。泥沙樣結(jié)石為極低信號影或有時呈高低信號影。膽管梗阻端形態(tài)通常表現(xiàn)為“杯口狀”、“充盈缺損”或“抱球狀”等，但有時壺腹部小的結(jié)石“杯口狀”表現(xiàn)不典型。膽管結(jié)石通常伴有不同程度的膽管擴張，其中有6例肝內(nèi)膽管明顯“軟藤狀”擴張，26例膽總管遠端杯口狀完全梗阻。本組病例經(jīng)手術(shù)證實為142例，誤診9例，其余病例由其他影像檢查證實。MRCP結(jié)合常規(guī)MR圖像對膽系結(jié)石定位診斷準確率為100%，對膽系結(jié)石診斷準確率為95%。

3 討論

3.1 MRCP成像技術(shù)原理

MRCP是利用膽汁和胰液含有大量自由水，其顯影長于周圍組織的T2弛豫時間的特點，采用重T2加權(quán)技術(shù)使靜止的或緩慢流動的液體呈高信號，快速流動的液體呈低信號；結(jié)合脂肪抑制技術(shù)，使實質(zhì)臟器和脂肪呈低信號將圖像重建即獲得MRCP立體解剖圖像，并通過MIP(最大信號強度投影)獲得類似ERCP的圖像，從而達到類似造影的效果。

3.2 低場強MRCP技術(shù)關(guān)鍵

(1)通常人體內(nèi)正常的組織結(jié)構(gòu)都具有其特有的T2值[1]。掃描所選的TE值如高于組織的T2值，組織信號呈黑色；如相接近，信號中等，組織呈白色。實際上長T2加特長的TE主要是為了將其他組織結(jié)構(gòu)信號壓低，從而使水的信號更加突出。

(2)MIP重建是將原始影像疊加后再作最大亮度投影成像，取得類似ERCP及PTC影像?？娠@示膽管阻塞形態(tài)、狹窄部位及程度，并可旋轉(zhuǎn)以便從不同角度、不同方向觀察，消除周圍結(jié)構(gòu)如胃、十二指腸等對膽管的重疊。但MIP有其局限性，應采用原始影像最大信號投影重建，故重建后的影像易掩蓋膽管內(nèi)細小的結(jié)石。因此應注意原始片的觀察，不要單純依靠MIP重建后影像，尤其對膽系結(jié)石極為重要[2]。

3.3 低場MRCP成像技術(shù)對膽系結(jié)石臨床應用的價值

膽道梗阻的原因有結(jié)石、腫瘤及膽道炎性狹窄。經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC)和內(nèi)窺鏡逆行ERCP常被作為“金標準”，但作為創(chuàng)傷性技術(shù)，并發(fā)癥分別為3%～8%和3%～5%[3]。US和CT目前常作為膽道梗阻首選的影像學手段，但US受到腸管脹氣、操作者經(jīng)驗水平及設備性能的影響。而CT僅提供橫斷面圖像，無法看到膽道系統(tǒng)的整體圖像，確定占位性病變的具體部位有困難。MRI平掃+MRCP與單純行US、CT相比能直接觀察到管腔內(nèi)外病變情況，并根據(jù)病變部位、形態(tài)進行病因的判斷，特別是對膽總管結(jié)石的檢測和診斷要明顯優(yōu)于其他影像學檢查方法，其對膽系結(jié)石的診斷準確率達95%。MRCP可作為術(shù)前篩選和常規(guī)應用，廣泛用于消化科對膽總管結(jié)石的臨床診斷及制定治療方案。膽囊結(jié)石中有5%～10%常合并膽總管結(jié)石，因此外科腹腔鏡手術(shù)前行MRCP檢查可得到整個膽系三維圖像，減少了手術(shù)的盲目性。對膽系結(jié)石術(shù)后、原因不明的腹痛MRI及MRCP也是最理想的檢查方法，可明確是否有繼發(fā)結(jié)石及膽管的梗阻情況，同時可用于膽管狹窄的初步判斷，為術(shù)后患者選擇再處理方式作好基礎(chǔ)。

膽管水成像3D MRCP重建后再作最大亮度投影，取得類似ERCP及PTC影像。膽總管結(jié)石MRCP典型表現(xiàn)為腔內(nèi)圓形或類圓形充盈缺損，周圍環(huán)繞高信號，最小可分辨直徑3 mm的結(jié)石，但由于空間分辨率、運動偽影及重建時周圍無信號的膽汁掩蓋，對分辨＜3 mm的結(jié)石敏感性降低。本組有6例膽管小結(jié)石重建的MRCP影像未能顯示，而觀察MRCP薄層原始影像并結(jié)合常規(guī)橫斷MRI影像顯示腔內(nèi)低信號影，因此診斷膽系小結(jié)石時，應結(jié)合原始影像及橫斷MR影像以免漏診。降低漏診率的方法是減少掃描層厚并結(jié)合薄層橫斷面MR影像，仔細觀察做出診斷，但減少層厚會降低影像分辨率及增加掃描時間，因此層厚不能過低。在診斷膽囊結(jié)石方面MRCP則必須結(jié)合原始薄層MRCP影像或橫斷MR影像觀察才能準確的作出正確診斷。

3.4 低場MRCP的優(yōu)勢和限制

(1)低場MRCP的優(yōu)勢：MRCP為非創(chuàng)傷性檢查，具有安全、檢查時間短，重癥患者也能耐受，無并發(fā)癥，不用造影劑即可顯示膽道。對肝門水平以上膽管梗阻，MRCP一次能顯示各段阻塞擴張的膽管、阻塞遠段及近段管道，而PTC、ERCP無這種能力；若為完全性梗阻，MRCP可顯示梗阻近端及遠端，而ERCP只能顯示遠端；不能行ERCP檢查，但能行MRCP檢查；與MRI結(jié)合可提供更多的診斷信息。所以MRCP對梗阻性黃疸者有助決定梗阻的部位、范圍及病理性質(zhì)，其靈敏度為91%～100%[4]。

(2)低場MRCP的限制：低場強MRCP檢查技術(shù)由于受場強的限制，要想得到高質(zhì)量的MRCP，必須采用合理的掃描參數(shù)、掃描時間、層厚、角度等多種因素。本組低場MRCP總準確率為95%，與高場強MRCP相比，低場強MRCP更易受到呼吸、胃腸蠕動等生理運動的影響，重建的影像參雜著一些偽影，存在假陰性或假陽性。

綜上所述，低場強MRCP的空間分辨率不足，受顯像技術(shù)以及儀器條件的限制，在目前狀態(tài)下，低場強MRCP尚不能完全取代US、CT及ERCP。MRCP空間分辨率不如ERCP，重建后的影像容易掩蓋小病變；根據(jù)信號無法區(qū)別膽道內(nèi)氣體、血塊及結(jié)石，不能進行活檢介入治療。但隨著設備軟件、硬件的不斷完善，分辨率不斷提高，掃描速度加快，投影方法優(yōu)化，低場MRCP將有更好的發(fā)展前景。

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